• Motilidad ocular extrínseca: Anatomía (II)). Mov. conjugados.

    MOVIMIENTOS HORIZONTALES
    - El movimiento horizontal sacádico implica la activación de los músculos agonistas de ambos ojos pero a su vez la inhibición de los antagonistas de ambos ojos. P ej si queremos mirar a la derecha se activarán recto externo derecho e interno izquierdo y se inhibirán recto interno derecho y recto externo izquierdo.



    - Para ello las neuronas de activación rápida (NAR) situadas en la formación reticular pontina paramediana (FRPP), parte rostral crean la orden premotora inmediata y descargan en los núcleos motores correspondientes del motor ocular externo ipsilateral. Este núcleo posee interneuronas que a través del fascículo longitudinal medial, interactúa para iniciar la movilización del agonista del otro ojo (recto interno).
    También existe otro grupo de NAR pero que en este caso se localizan en la parte  caudal que generan un efecto inhibidor de los músculos antagonistas del movimiento.
    Estas células NAR presentan una inhibición tónica que sólo se libera justo antes del inicio de la descarga.
    Para finalizar el movimiento sacádico es necesario la activación de los musculos antagonistas al movimiento, a través del integrador neuronal (IN) que transforma señales fásicas de entrada en tónicas de salida
     


    - Este integrador neuronal de la mirada horizontal, situado en un complejo rostral al hipogloso, recibe  también el estímulo pulsátil desde las NAR y lo transforma en una orden tónica antes de transmitirlo al núcleo del motor ocular externo ipsilateral para frenar el movimiento.
     


    - Los movimientos sacádicos son iniciados principalmente en el lóbulo frontal contralateral y existen varias especializadas en su control y que son: los campos oculares frontales (COF) en las areas 6 y 8, el campo ocular suplementario (COS) y el campo ocular parietal (COP) próximo a la región de la circunvolución angular.
    Existen otras áreas corticales implicadas en el control de los movimientos sacádicos que son fundamentalmente la corteza parietal posterior (CPP) y la corteza prefrontal (CPF), la corteza vestibular y el hipocampo .
    El COF recibe información del área visual extraestriada e interpreta un papel directo en la producción de movimientos sacádicos a través de la inervación de capas profundas del colículo superior (CS) y los generadores de sacádicos.
     


    - El control de los movimientos oculares de seguimiento también es complejo, pero es menos conocido. Posiblemente su control se inicie en la corteza parietal posterior, lugar donde finalizan las aferencias visuales que informan del movimiento (dirección, velocidad,..). De aquí proyecta a través de la cápsula interna posterior  a los núcleos pontinos  dorsolaterales ipsilaterales.y estos posteriormente al flóculo y vermis del cerebelo para estabilizar el movimiento ocular.
    Existen diferentes alteraciones de los movimientos de seguimiento dependiendo de la localización de la lesión.
    - Lesion en via genículo-estriada:Alteración del seguimiento en el campo visual afectado en ambas direcciones del movimiento, también puede ocurrir en lesiones de areas visuales temporales, pero solo habrá “ceguera” para el movimiento pero sin alteración campimétrica
    - Corteza Parietal posterior: deteriora el seguimiento hacia el lado dañado
    - Campo ocular frontal: Dificultad al lado opuesto



    - Las lesiones cerebelosas generan multitud de efectos sobre los movimientos oculares dependiendo del lugar de la lesión, pero en general influyen en la “dismetría de la sacadas” tanto hipermetría como tipometría es decir el déficit en el cálculo de parada del movimiento precisando de un movimiento corrector para fijar la mirada al objetivo



    MOVIMIENTOS DE VERGENCIA
    Este tipo de movimientos es fundamental para mantener la visión binocular en objetos que se aproximan y que se alejan.
    El estímulo para la vergencia posiblemente se origina en corteza occipital como consecuencia de la borrosidad retiniana (desenfoque) y de la aparición de diplopía por la pérdida de fusión en puntos congruentes de la retina.
    NO se conoce la zona exacta donde se localizan y cuales son los centros que regulan los movimientos de convergencia, pero parecen incluir el tálamo, zona pretectal del mesencéfalo, techo de la protuberancia y vermis. Así tanto las lesiones mesencefálicas como las protuberanciales y cerebelosas pueden generar trastornos de la convergencia


    MOVIMIENTOS VERTICALES
    NO se conoce por completo las vías implicadas en el movimiento vertical, pero el sistema premotor incluye las formaciones reticulares mesencefálica y protuberancial paramediana.
    También existen unos nucleos (intersticial rostral o irFLM) situados en el Fascículo Longitudinal medial que contienen NAR para los movimientos sacádicos, con una posición más caudal para los de elevación de manera bilateral(a recto superior y oblicuo inferior) y otro más rostral para los de descenso solo de manera ipsilateral(recto inferior y oblicuo superior). Los de los elevadores al ser más dorsales tienen más tendencia a la compresión extrínseca.
    En este caso el Integrador Neural para los movimientos oculares verticales y torsionales e encuentra en el núcleo intersticial de Cajal.
    LA comisura posterior juega un papel fundamental en el paso de información de un lado al contralateral, por lo que su lesión alterará los movimientos oculares verticales sobre todo ascendentes



    Bibliografía:
    Campbell WW, (2005) The ocular motor nerves. En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp149-191). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins
    Lavin PJM, Donahue SP. (2005). Neurooftalmología: Sistema Motor Ocular. . En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 4ª Ed (pp 697-722). Barcelona: Elsevier España
    Ropper AH, Brown RH .(2007) Trastornos de los movimientos oculares y de la función pupilar EN: Ropper AH, Brown RH   Principios de Neurología. 8ª edición.  (pp  222-245). México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana