• Exploración de la diplopía

    INTRODUCCION

    - Para una mejor comprensión recomendamos visitar este simulador de trastornos motores oculares de diferentes etiologías. Simulador de sindromes-neurologicos-relacionados-con-la-motilidad-ocular-simulador.

    - La evaluación de los movimientos oculares debe descartar en primer lugar un problema de agudeza visual, que pueda impedir una correcta fijación, por ejemplo en el “cover test”

    - La posición de la cabeza nos puede dar pistas acerca de una mala alineación ocular, ya sea para minimizar la diplopía o para maximizarla con objeto de que la imagen falsa sea menos nítida al estar más periférica. Generalmente se inclina hacia el lado del músculo débil. También puede modificarse la posición de la cabeza para minimizar un nistagmus

    - Evaluación de la fijación: Haciendo mirar al sujeto a un objeto cercano o lejano. La fijación puede verse interrumpida por movimientos sacádicos bruscos, que inestabilizan la fijación. Pueden ocurrir en personas sanas, sobre todo ancianos, pero pueden ser un dato de enfermedad de tronco o cerebelo.

    - Motilidad ocular básica Debe incluir los movimientos de cada uno de los músculos oculares, es decir horizontal hacia los dos lados y vertical hacia arriba y hacia abajo, en posiciones extremas de la mirada, es decir como si fuera una figura en forma de H.

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    La evaluación de esos 6 puntos cardinales sirve por tanto para evaluar los movimientos de esos músculos y anomalías supranucleares horizontales. Si añadimos la mirada central vertical hacia arriba y hacia abajo añadiremos los trastornos supranucleares verticales. Debe realizarse con un objeto que al menos este separado medio metro para evitar diplopia por convergencia. Sería aconsejable que fuera un objeto luminoso para explorar la alineación de las pupilas que debe ser medial al centro de la misma y correspondiente en ambas. Para que el movimiento sea normal debe ocluirse totalmente la esclerótica, aunque suele ser menos completo en el lado abductor, o fundamental es la simetría entre ambos lados.

    Ver simulador online de ducciones del ojo



    - Vergencia: La evaluación de la vergencia debe realizarse en especial si hay sospecha de oftalmoplejia internuclear (OIN) o respuesta deficitaria pupilar a la luz

    - Sistema sacádico: Cambiar la mirada bruscamente de un extremo a otro. Puede alterarse en enfermedades neuromusculares, OIN. O en lesiones degenerativas extrapiramidales.



    EVALUACION DE LA MALA ALINEACION OCULAR

    - Test subjetivos: dependen de la visión de imágenes por parte del paciente, como ejemplos son la lente roja y los test de Maddox

    - La evaluación debe realizarse a un metro para evitar la convergencia

    - La imagen real siempre cae en la mácula del ojo normal. La diplopía aumenta en la dirección de la paresia y por lo tanto la representación es cada vez más periférica y más borrosa

    - Un paciente con paresia recto lateral izquierdo, al mirar a la izquierda (lado más parético), la falsa imagen cae en el lado nasal de la retina del ojo izquierdo, con lo cual el cerebro interpreta que la imagen viene de la parte izquierda del campo visual y esa diferencia será mayor cuanto más nos movamos al lado de la paresia

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    El ojo derecho que es normal se va desplazando según lo hace el objetivo (colores negro, rojo y verde), enfocando siempre en el centro de la retina que se va desplazando (cuadrados negros). En el lado parético por el contrario, el centro de la retina (cuadrado negro) permanece fijo y la imagen se proyecta cada vez a lados más nasales. Para conocer cual es la imagen falsa, hay que hacer que el paciente mire hacia el lado en el que es máxima la diplopía, por ejemplo diplopía en la mirada horizontal izquierda, los posibles músculos  afectos serán Recto Medial (RM) ojo derecho o bien el Recto Lateral (RL) ojo izquierdo, si al cubrir el ojo derecho, desaparece la imagen de la derecha (la más central) el músculo parético es el RL, si por el contrario el que desaparece es el izquierdo (más periférico),ese será el ojo parético el derecho (por lo tanto el músculo RM)

    - Los test de la lente roja y de la varilla de Maddox sirven para precisar la localización de esas dos imágenes por parte del paciente. En el caso de la lente roja, si el paciente tiene visión normal al enfocarle una luz, la verá rosa, por la mezcla de la luz blanca de un ojo y la roja de otro., En caso de existir diplopía nos permitirá saber si la imagen blanca o la roja son las más periféricas o no. Ver simulador virtual de la varilla de Maddox.

    -Reglas de la diplopía:

    -La cabeza se inclina del lado del músculo débil

    -La imagen del ojo que no enfoca es la falsa y se desplaza al lado  contrario de la desviación y por lo tanto la imagen falsa esta en la dirección del parético

    -La imagen falsa es la más periférica. LA diplopía empeora en la visión lejana si se paraliza el recto externo (peor divergencia), mientras que empeora en la mirada cercana la afectación del recto interno (peor convergencia)

    -La diplopía empeora en la mirada al lado parético

    - Test objetivos: Dependen de la evaluación de los movimientos oculares por  parte del observador. Solo requieren la fijación por parte del paciente

    - Test del reflejo corneal: Estima la desviación ocular según como incide  la luz en el ojo. Simulador test-de-hirschberg

    - Cover test: son movimientos de corrección del ojo tras hacer desaparecer la compensación por fusión al estar alineándose ambos ojos, pudiendo clasificarse en heteroforias y heterotropias. Para una demostración interactiva del cover test recomendamos los siguientes vínculos: heterotropia, heteroforia y alterno



    EVALUACION DE LA DIPLOPIA VERTICAL

    - Test subjetivos y objetivos: Se podrán utilizar los mismos test descritos más arriba

    - Pasos de evaluación:  el ojo hipertrópico ve la imagen más baja

    - En primer lugar determinar el ojo hipertrópico en posición primaria, si el ojo izquierdo está mas elevado, el musculo parético  será un depresor izquierdo Recto Interno (RI), Oblicuo Superior (OS) o un elevador derecho Recto Superior (RS), Oblicuo Inferior (OI)

    - En segundo lugar determinar hacia que lado aumenta la hipertropia, si aumenta al mirar a la derecha el débil será el depresor izquierdo, que actúa mejor durante la aducción (OS) o el elevador del derecho que  funciona mejor en abducción (RS).

    - En tercer lugar ver si la hipertropia cambia con los giros laterales de cabeza, si aumenta hacia la derecha el músculo afectado  será el RS si es hacia la izquierda el OS

    - Analizar si existe una torsión, para ello es preciso utilizar la varilla de Maddox u oftalmoscopia indirecta

    - Limitaciones: no es valorable en caso de afectación de más de un músculo o miopatías restrictivas estrabismo de larga evolución, etc,..

    OTRAS VALORACIONES DE LA MOTILIDAD OCULAR

    Se evaluarán otras alteraciones que no implican solamente a la motilidad ocular primaria, como la fatigabilidad tras un movimiento repetido, ducciones forzadas por el propio  explorador con anestesia local para ver si existen restricciones a la motilidad, anomalías pupilares  o palpebrales, proptosis, a anomalías focales en la exploración neurológica

     

    Bibliografía

    - Campbell WW, (2005) The ocular motor nerves. En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp149-191). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins

    - Lavin PJM, Donahue SP. (2005). Trastornos de los movimientos oculares: diplopía nistagmo y otras oscilaciones oculares. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 4ª Ed (pp 201-228). Barcelona: Elsevier España

    - Lavin PJM,. (2005). Neurooftalmología: Sistema Motor Ocular. . En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 4ª Ed (pp 697-722). Barcelona: Elsevier España

    - Ropper AH, Brown RH .(2007) Trastornos de los movimientos oculares y de la función pupilar EN: Ropper AH, Brown RH   Principios de Neurología. 8ª edición.  (pp  222-245). México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana

    -http://www.richmondeye.com/eyemotil.asp Acceso el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/103-test-de-maddox-simulador-agudeza-visual.html  Acceso el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/158-test-de-hirschberg-.html?directory=97 Acceso el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/155-test-de-cover-alterno.html?directory=97 Acceso  el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/135-sindromes-neurologicos-relacionados-con-la-motilidad-ocular-simulador.html?directory=97 Acceso el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/157-test-de-cover-heterotropia.html?directory=97 Acceso el 5 de Agosto de 2010

    -http://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/156-test-de-cover-heteroforia.html?directory=97 Acceso el 5 de Agosto de 2010