• Exploración palpebral

    INTRODUCCION

    El globo ocular se encuentra protegido del exterior por el párpado superior e inferior, los cuales están constituidos por conjuntiva, tejido conectivo laxo, músculo del tarso  y el músculo elevador.

    Las alteraciones más frecuentes que llevan a su estudio son los trastornos de la motilidad como la ptosis, retracción, cierre insuficiente o excesivo.

    No obstante, otras alteraciones, como la existencia de edema o alteraciones de la coloración cutánea no deben pasar desapercibidos, pues podrían estar en relación a patologías de afectación sistémica, como la dermatomiositis, o local por éstasis venoso.



    POSTURA EN REPOSO. CIERRE Y APERTURA MÁXIMOS:

    En reposo, el párpado superior suele cubrir aproximadamente 2mm del iris, en cambio, el párpado inferior no suele sobrepasar el limbo inferior, siendo su velocidad media 18 parpadeos/minuto. Su correcta exploración debe incluir además su posición en todas las direcciones de la mirada y en cierre/apertura máxima voluntaria.

    -Consideramos que existe un ptosis palpebral cuando la superficie cubierta es mayor, llegando incluso al borde superior de la pupila e independientemente de la causa. Al contrario, cuando existe una anomalía en el cierre, la longitud de la hendidura palpebral es mayor en el ojo afecto. En el diagnóstico diferencial de dichos trastornos debe incluir  problemas mecánicos locales, enfermedades musculares , o de la unión neuromuscular,  patología a nivel del nervio periférico o a nivel central.

    La existencia de una ptosis, se suele acompañar de una elevación compensatoria de la cabeza y contracción de musculatura frontal para vencer el déficit visual secundario. La ptosis o “caída palpebral” no es infrecuente en la población anciana como consecuencia de la hiperlaxitud tarsal, pudiéndose presentar de forma uni o bilateral. Entre las causa más comunes, hay que diferenciarla de la apraxia de la apertura palpebral, en la cual existe imposibilidad para la apertura de forma voluntaria, pudiéndose llevar a cabo, en cambio, espontáneamente, así como de la lesión del III par craneal, en la cual además encontraremos anomalías pupilares y/o de la motilidad ocular, y de la ptosis secundaria a lesión a nivel de la vía simpática (Síndrome de Horner). Otra patología frecuente que no hay que olvidar es la ptosis secundaria a la Miastenia Gravis, que característicamente cursa de forma fluctuante, o en el contexto de una miopatía u otras patologías miasteniformes, en cuyo caso debemos buscar afectación a otros niveles.

    -El cierre palpebral excesivo generalmente lo encontramos de forma secundaria a blefaroespasmo (contracción involuntaria de la musculatura orbicular), hemiespasmo facial, (contracción involuntaria de toda la musculatura inervada por el VII Par ipsilateral) o la apraxia , de la apertura palpebral (incapacidad para la apertura de forma voluntaria, pudiéndose realizar correctamente de forma espontánea).En otras causas de cierre palpebral excesivo, como la miotonía, se suelen objetivar alteraciones en la exploración física también a otros niveles.

    -El defecto del cierre palpebral suele estar en relación con un parpadeo incompleto en el cual se deja en exposición la superficie corneal (secundario a proptosis, paresia del VII Par, etc…). La existencia de “retracción” palpebral, incluye la exposición de la esclera, en reposo, entre el limbo corneal y el límite palpebral, de forma dinámica, se objetiva un retraso en el movimiento palpebral el cual podemos poner de manifiesto haciendo fijar la mirada en un objeto que se desplace forzando la mirada inferior, y generalmente se relaciona con la oftalmopatía tiroidea.



    FATIGABILIDAD:

    Se considera “fatigabilidad” a la debilidad del músculo ante un esfuerzo repetitivo a intensidad máxima.

    Su correcta valoración se debe llevar a cabo pidiendo al paciente que fuerce la mirada hacia arriba durante un minuto. La respuesta patológica es aquella en la que la ptosis aumenta o aparece durante o inmediatamente tras dicho esfuerzo. Una valoración más objetiva se puede llevar a cabo midiendo con una regla la amplitud de la hendidura previa y tras la prueba.

    De forma característica, esta “debilidad” es corregida temporalmente con la aplicación de frío local, cuando nos encontramos ante una Miastenia Gravis.



    TEST FARMACOLÓGICOS:

    El fármaco más utilizado en el estudio de la ptosis palpebral es el cloruro de edrofonio (inhibidor de la acetilcolinesterasa), ante la sospecha de una Miastenia Gravis,  (trastorno a nivel de la unión neuromuscular). Su uso se ha extendido como método diagnóstico por su facilidad de aplicación, tiempo rápido de acción y corta vida media, siendo en general bien tolerado. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y la sudoración, el más grave, la bradicardia, motivo por el cual siempre se debe de disponer de atropina accesible. Se considera que su sensibilidad oscila entre 70-90%. Su principal inconveniente, la subjetividad y variabilidad interobservador, careciendo de un sistema de medición objetivo.

      Se lleva a cabo administrando vía i.v. entre 3-8mg de edrofonio, hasta un máximo de 10mg, tras una primera dosis de prueba. La mejoría clínica de la ptosis suele aparecer entre 20seg-1min tras la aplicación. En algunas ocasiones, se intercala en las aplicaciones, suero salino fisiológico, de forma ciega para el médico y paciente.



    BIBLIOGRAFÍA:

    Anónimo (1992) Exploración clínica en Neurología. Clinica Mayo. Barcelona. Editorial JIMS , S.A..

    - .Ellis FD, Hoyt CS, Ellis FJ, Jeffery AR, Extraocular muscle responses to orbital cooling (ice test) for ocular myasthenia gravis diagnosis. Sondhi (2000) NJ AAPOS. Oct;4(5):271-81.

    - Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC (2000) The ice test versus the rest test in myasthenia gravis. Ophthalmology. Nov;107 (11):1995-8.

    Mumenthaler, M. and Mattle, H. (2006). Diseases of the cranial nerves En: Mumenthaler, M. and Mattle, H.   . Fundamentals of Neurology, an illustrated guide (pp 192-193) New York. Georg Thieme Verlag editorial  

    Rucker JC (2010), Alteraciones pupilares y palpebrales. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica,5ª ed (pp 229-241). Barcelona: Elsevier España