• Pérdida de visión: Alteraciones campimétricas (I): Evaluación clínica.

    INTRODUCCIÓN
    El campo visual monocular se define como la parte del espacio que un ojo inmóvil es capaz de visualizar mirando al frente. La evaluación de las alteraciones de los campos visuales ayuda a identificar y localizar lesiones que afectan las vías visuales. Es estudio del campo visual es esencial en todos los pacientes con pérdida de visión. El patrón del defecto campimétrico puede información útil para la localización de una lesión a nivel de las vías visuales. La elección de la técnica depende del grado de precisión que se requiera y del nivel de cooperación del paciente. Todos los métodos que se utilizan para la valoración de los campos visuales son subjetivos. El paciente indica si ve el estímulo visual. Cuando se interpreta un defecto del campo visual es importante tener en cuenta la fiabilidad del paciente. En la valoración de los campos visuales pueden utilizarse diferentes métodos manuales e instrumentales.


    METODOS
    Hay diferentes tipos de pruebas que pueden permitir simplemente detectar el patrón (cualitativas) y/o que miden el grado de una determinada alteración del campo visual (Tabla 1).


    Prueba por confrontación


    • El paciente y el explorador deben estar sentados frente a frente a un metro de distancia entre ambos y con los ojos a la misma altura. El examen debe hacerse independientemente en cada ojo.
    • Preguntar al paciente si ve toda la cara del explorador o si falta alguna parte. Esto sirve a menudo para identificar defectos centrales o altitudinales del campo visual.
    • Solicitar la comparación de las manos del explorador, presentándolas por la cara palmar y con los dedos en adducción, en los 2 cuadrantes superiores y en los 2 inferiores. Señalar brillo, color y nitidez.
    • Solicitar contar dedos (1 ó 2) presentados en rápida sucesión en el punto medio de cada uno de los 4 cuadrantes.
    • Si el paciente no consigue identificar los dedos, el explorador puede ir presentando estímulos cada vez mayores (movimientos de la mano o percepción de luz) en cada cuadrante.
    • Percepción de colores utilizando objetos rojos pequeños (ej. tapones rojos) presentados en dos cuadrantes simultáneamente. Señalar si uno de ellos se ve descolorido o más oscuro que el otro. Mover el objeto rojo pequeño a través de cada cuadrante.
    • Percepción de colores cruzando el meridiano horizontal o vertical. El explorador puede ser capaz de identificar un cambio justamente cuando cruza la línea media vertical. Esto sugiere lesión de la vía quiasmática o retroquiasmática.
    • Movimiento de dedos para explorar el campo visual periférico marginal (tangencial). Los movimientos sacádicos precisos hacia un objeto excéntrico también prueban una conservación, al menos relativa, del campo visual periférico.



    Rejilla de Amsler


    • La prueba con la rejilla de Amsler es una técnica para examinar los 10º centrales del campo visual. Cada ojo es explorado por separado. La lámina con la rejilla se coloca a 35 cm.
    • Es importante observar que el paciente no mueve la vista por la rejilla, sino que fija la vista en el punto central.
    • Es una prueba rápida y simple, aunque su sensibilidad es relativamente baja.
    • Se pide al paciente que describa si hay áreas centrales de distorsión (metamorfopsia). Esto sugiere maculopatía más que neuropatía óptica También se pide al paciente que identifique cualquier escotoma.  Es un hallazgo menos específico para el diagnóstico pero sugiere lesión de la vía visual. En este caso es necesario hacer pruebas más precisas y sensibles.


    Pantalla tangente


    • Esta técnica es un método rápido y eficaz de valorar los 30º centrales del campo visual. Es especialmente útil para detectar pequeños escotomas centrales. Es también adecuada en casos de pacientes con mala colaboración, ya que existe una interacción constante con el explorador.
    • El paciente se sienta a un metro de una pantalla negra y fija la mirada en el punto central blanco. El examinador utiliza una varilla negra con un círculo blanco en su extremo. El examinador mueve el círculo blanco desde una zona periférica sin visión hacia la región central a lo largo de cada meridiano radial
    • La posibilidad de repetir la prueba con el paciente a 2 metros permite detectar una pérdida no orgánica (funcional) del campo visual.

    Campimetría


    La campimetría o perimetría visual es un método para evaluar el campo visual. La campimetría proporciona una valoración más detallada del campo visual, siendo tan importantes las técnicas estáticas como las dinámicas (American Academy of Ophthalmology, 2007; Wall et al, 2005). Tanto en las técnicas estáticas como en las dinámicas se analiza el campo visual para detectar áreas con sensibilidad reducida, tanto en localización como en grado. La cuantificación del defecto visual permite medir si hay cambios con el tiempo. En la práctica clínica habitual la perimetría dinámica manual ha sido sustituida por los métodos automáticos.


    Campimetría de Goldmann
    En la prueba dinámica se mueve un estímulo de intensidad fija desde un área sin visión hasta otra con visión para determinar la localización en la que el estímulo mínimo es detectado constantemente por el paciente. En las pruebas dinámicas todos los puntos con la misma sensibilidad umbral para un estímulo determinado se conectan para formar una isóptera, que representa el límite externo de visibilidad para dicho estímulo.
    Igual que ocurre en la pantalla tangente, el hecho de que la campimetría de Goldmann dependa mucho del explorador tiene sus ventajas e inconvenientes. Tiene la ventaja de que la interacción continuada con el paciente hace que su colaboración sea óptima. Por otro lado, tiene el inconveniente de que requiere un técnico experimentado y existe un sesgo inherente al explorador. Es conveniente que la decisión de realizar una campimetría de Goldmann sea individualizada. Sigue siendo de especial utilidad en la detección del defecto en semiluna temporal en las lesiones del lóbulo occipital y es más precisa para valorar el grado de congruencia de las lesiones retroquiasmáticas.


    Campimetría estática automatizada
    En las pruebas estáticas se presentan estímulos de intensidad variable (cambiando intensidad del brillo y tamaño) en puntos prefijados (estáticos) dentro de la región del campo visual que se va a explorar. El objetivo es encontrar el estímulo mínimo que es detectado de forma constante por el paciente en cada punto (umbral de sensibilidad).
    Aunque esta técnica es difícil para ciertos pacientes (ej. Ancianos y pacientes con atención disminuida) tiene varias ventajas con respecto a las técnicas manuales cinéticas:
    o Condiciones de examen estandarizadas
    o Menor dependencia del examinador
    o Mayor sensibilidad
    o Datos numéricos susceptibles de análisis estadísticos
    o Almacenamiento electrónico de datos


    La fiabilidad con la que el paciente hace la prueba puede valorarse mediante tasa de respuestas falsas positivas, tasa de respuestas falsas negativas, pérdidas de fijación y fluctuación a corto plazo.
    Los datos obtenidos por los diferentes métodos de valoración del campo visual deben permitir definir el tipo de déficit


    TABLA 1. METODOS DE ESTUDIO DE LOS CAMPOS VISUALES
    Prueba por confrontación
    Rejilla de Amsler
    Pantalla tangente
    Campimetría de Goldmann
    Campimetría estática automatizada (Humphrey y Octopus)


     



     


    BIBLIOGRAFIA


    - American Academy of Ophthalmology (2007). The Patient With Decreased Vision: Evaluation. En: Kline LB, Arnold AC, Eggemberger E, Foroozan R, Golnik KC, Rizzo JF, Shaw HE (Ed), Neuro-Ophthalmology, (pp 83-102). Singapore: AAO.
    - Corbett JJ (2003). The Bedside and Office Neuro-ophthalmology Examination. En: Ross KL (Ed), Neurological Office Procedures (pp 63-76). Seminars in Neurology, Vol 23.
    - Wall M, Johnson CA (2005). Principles and Techniques of the Examination of the Visual Sensory System. En: Miller NR y NJ Newman (Ed), Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology (6ª Edición), (pp 83-149). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.