• Pérdida de visión: Alteraciones campimétricas (II): Topografía lesional y etiológica.

    La determinación del déficit campimétrico  así como un conocimiento de la anatomía de la vía óptica, nos va a permitir localizar el nivel lesional y por tanto realizar un acotamiento de las posibilidades diagnósticas.



    LESIONES PREQUIASMATICAS


    - Depresión generalizada del campo visual: Se deben a un defecto de refracción o alteración en la transparencia de los medios oculares. Hay una disminución global del campo visual. Ocurre en cataratas, leucomas, pero incluso en neuritis óptica
    - Con defectos focales retinianos:  Existe una disminución de la sensibilidad localizada en la zona de la lesión ya sea por retinocoroiditis (toxoplasmosis), degeneración macular asociada a la edad( a partir de los 60 años) o cicatrices por laserterapia de cualquier etiología
    - Con contracción concéntrica: disminución de la sensibilidad del campo visual en la periferia. Es típica del glaucoma crónico simple avanzado, por el edema de papila crónico y a veces tiene causa psicógena. Es la forma de avance de la retinitis pigmentosa
    - Con escalón nasal: Existe una pérdida de campo visual por encima o por debajo del meridiano horizontal, respetándolo. Típico del glaucoma crónico simple.
    - Con escotoma arqueado: Forma de cimitarra, rodeando el haz papilo-macular. Describe la forma del camino curvado que siguen los axones que rodean el área macular. Puede ocurrir en el seno de un glaucoma crónico simple, neuritis óptica, neuropatía óptico isquémica anterior (NOIA) o la oclusión de una arcada vascular, tipo temporal superior o inferior.
    - Con escotoma altitudinal: Existe un defecto extenso por encima o por debajo del meridiano horizontal. Es la afectación más característica de la NOIA) , por la distribución vascular específica de esos territorios. También en neuritis desmielinizante   y en glaucoma avanzado como evolución desde el escotoma arqueado.
    - Con escotoma centrocecal: Incluye la zona central del campo y la mancha ciega, afectando el haz papilomacular. Ocurre en neuritis óptica, glaucoma crónico simple y oclusiones de la rama macular, también es la lesión que ocurre en patología toxico-deficitaria como déficit de vitamina B12, alcohol, etambutol, amiodarona,  isoniazida o cloranfenicol. Debemos descartar también lesiones compresivas del nervio óptico pues el haz papilo macular es el más sensible a la lesión, tanto si es un tumor del propio nervio óptico, como externo, en ese caso una meticulosa observación puede detectar un mínimo escotoma en el campo temporal superior del otro lado (síndrome de Traquair-ver más abajo)



    LESIONES QUIASMATICAS
    A diferencia de lo que ocurre en el nervio óptico el haz papilo-macular es el más resistente a la compresión, a diferencia de lo que ocurre en el nervio óptico, por ello los defectos campimétricos comenzarán siendo periféricos para afectar posteriormente a la visión central.
    Las fibras nasales inferiores (campo temporal superior) cruzan por la parte baja y anterior del quiasma y posteriormente hacen un “Loop” superior lateral y anterior en el nervio óptico contralateral. Por ello se afectarán fundamentalmente por lesiones de la silla turca que se extienden hacia arriba
    Las fibras nasales superiores (campos temporales inferiores) cruzan el quiasma en la parte superior y posterior y hacen un “loop” hacia la cintilla óptica, inferior medial y posterior. Por ello se afectará por lesiones que vengan desde detrás y arriba (craneofaringiomas)
    - Lesiones quiasmáticas anteriores: Síndrome de Traquair. Pérdida de visión en el ojo ipsilateral acompañado de defecto periférico contralateral (afectación del “loop” fibras nasales inferiores)
    - Lesiones quiasmáticas: Presenta la típica afectación de hemianopsia bitemporal con respeto macular que le hace pasar desapercibido mucho tiempo. NO obstante si la lesión crece de abajo hacia arriba (adenomas hipofisarios, aneurisma intraselar) comenzará por una cuadrantanopsia bitemporal superior que se irá extendiendo. Por  el contrario si es de arriba hacia abajo el crecimiento, primero será cuadrantanopsia bitemporal  inferior que se extiende hacia arriba
    - Lesiones quiasmáticas laterales: ES muy raro y puede ocurrir en dilatación aterosclerótica de la arteria intracavernosa en mujeres hipertensas. Producirá un defecto en el campo visual ipsilateral



    LESIONES DEL TRACTO OPTICO


    Hemianopsias homónimas muy incongruentes (escasa coincidencia de un hemicampo con otro). Habitualmente son de causa tumoral, (adenomas, craneofaringiomas o  meningiomas). Suele acompañar síntomas piramidales por lesión del pedúnculo cerebral ipsilateral. Puede haber déficit visual  aferente y atrofia óptica



    CUERPO  GENICULADO LATERAL
    Lesiones excepcionales que generan hemianopsias incongruentes o defectos en cuña.



    RADIACCIONES OPTICAS
    - Lesiones del pedúnculo óptico: Se extienden por el trígono de los ventrículos laterales por debajo de la región capsular, por  ello no son una constante en las lesiones cerebrovasculares de la zona. Puede ocurrir por lesión de arteria tálamo-perforante o tálamo geniculada de la cerebral posterior, por  lo que asociará trastorno hemisensitivo  y hemimotor con hemianopsia homónima
    - Lesiones del lóbulo  temporal: Defecto tipo  cuadrantanopsia homónima superior que va siendo  más congruente según nos acercamos a la zona occipital
    - Lesiones del lóbulo parietal: Cuadrantanopsia homónima inferior. Suelen ser difíciles de explorar por  inatención asociada del paciente. 



    LESIONES CORTICALES
    - Corteza visual  anterior: Representación de visión periférica. Irrigada por arteria cerebral posterior. De origen vascular o raramente meningioma )del tentorio. Las lesiones a este nivel generan una hemianopsia homónima congruente con respeto  macular
    - Corteza macular: Hemianopsia densa extremadamente congruente de origen vascular, esta región depende de ramas distales de la cerebral media y por ello se afectan de manera independiente. El paciente solo suele ser consciente del defecto temporal, por lo que se debe explorar de manera detallada el campo nasal para diferenciarlo de lesiones en nervio óptico.
    - Corteza calcarina intermedia: Muy infrecuente pero genera un déficit característico  consistente en pérdida de visión en semianillo con respeto macular y periférico
    - Ceguera cortical: Por afectación de toda la corteza visual, de origen vascular o traumático. Hay preservación de reflejos pupilares.



    DEFECTOS VISUALES NO ORGANICOS:
    - Campo visual constreñido: La manera de diferenciarse es que el tamaño del déficit visual permanece intacto independientemente de la distancia a la que presentemos el objeto, en lesiones orgánicas el tamaño del defecto se debe multiplicar con la distancia.
    - Ceguera completa: A pesar de ceguera no chocará con los obstáculos, presentará reflejos oculares normales y además presentará parpadeo  a la amenaza.
    - Ceguera monocular: Reflejos  normales incluido  test para el nistagmo optocinético


    Bibliografía:
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