• Exploración visual de los trastornos visuales y neurooftalmológicos (I)

    ANATOMIA DE LA VIA VISUAL

    Cada retina está inervada por 0.7 a 1.3 millones de fibras nerviosas ópticas que pasan a los dos hemisferios del cerebro. La mácula de la retina se localiza en el lado temporal de la cabeza del nervio óptico, (pero no es la papila) las fibras procedente de ella cruzan en masa y se sitúan acumuladas en la mitad temporal del disco. Estas fibras maculares se van desplazando medialmente hasta alcanzar la zona central a la altura del quiasma. Cada nervio óptico contiene fibras nerviosas procedentes de las células ganglionares de la mitad temporal o externa de la retina y fibras nerviosas de las células ganglionares de la mitad nasal o interna del ojo. El nervio óptico consta de cuatro porciones: intraocular, intraorbitaria, intracanalicular e intracraneal. Las fibras temporales continúan por el lado exterior del nervio hasta el quiasma y la cinta óptica llegando a los centros primarios del mismo lado. Las fibras nasales se decusan al llegar al quiasma y pasan a viajar por el lado interno de la cinta óptica del lado contralateral al ojo del que proceden. Por tanto se considera que en el quiasma hay una semidecusación ya que son solamente las fibras nasales las que se cruzan en él. De esta manera, cada cinta óptica lleva fibras nerviosas de los dos ojos.

    El quiasma óptico  no se localiza en la silla turca si no por encima y un poco por detrás. Las fibras nasales inferiores (campo temporal superior) cruzan por la parte baja y anterior del quiasma y posteriormente hacen un “Loop” superior lateral y anterior en el nervio óptico contralateral. Las fibras nasales superiores (campos temporales inferiores) cruzan el quiasma en la parte superior y posterior y hacen un “loop” hacia la cintilla óptica, inferior medial y posterior.

    En un primer momento en el tracto óptico (tras la decusación quiasmática)  la localización de las fibras es equiparable a la de los nervios ópticos viajando en las mitades interna y externa de los tractos lo correspondiente a los hemicampos visuales derecho e izquierdo. Posteriormente hay una rotación de 90 º de las fibras en sentido interno permaneciendo en las capas inferior y superior de los campos visuales en los tractos mediales y laterales respectivamente. La mayoría de las fibras de la cinta óptica acaba en el cuerpo geniculado lateral donde hacen sinapsis. Las fibras cruzadas en las capas 1,4, y 6 y las no cruzadas en las 2, 3 y 5. Las fibras maculares ocupan la parte central del núcleo geniculado. Un pequeño número de fibras abandona antes la cinta óptica para ir al tubérculo cuadrigémino superior (reflejos oculomotores) y hacia el área pretectal (reflejos pupilares). Las neuronas del cuerpo geniculado lateral conducen la información hacia la corteza visual a través  de las radiaciones ópticas, por la pared externa de los ventrículos laterales. Salen en forma de abanico en dos grandes proyecciones para alcanzar posteriormente la corteza occipital. Las fibras inferiores a través del anillo de Meyer en el lóbulo temporal anterior. Las fibras superiores a través del lóbulo parietal  La mayor parte de las fibras terminan en el área 17 de Brodmann, alrededor de la cisura calcarina del lóbulo occipital, desde donde se conectan con las áreas 18 y 19, donde en conjunto se elabora la percepción visual final. Dentro de la cisura calcarina el espacio dedicado a la visión periférica es más anterior mientras que la visión macular está en el extremos posterior. Los campos superiores en la mitad inferior y los inferiores en la mitad superior.

    AGUDEZA VISUAL

    La capacidad del ojo de percibir la figura y la forma de los objetos es la agudeza visual (AV). Cuando la visión de un objeto recae sobre la mácula lútea, obtenemos la imagen clara del mismo ya que es en la mácula donde mayor adaptación hay para ofrecer la mejor agudeza visual. En general, las patologías que revierten cierta importancia cursan con descenso de agudeza visual. Se explora siempre en cualquier paciente, tanto de lejos como de cerca, con y sin corrección óptica. Se explora a 6 metros de distancia, que es la distancia donde se acepta que los rayos de luz entran casi paralelos en el ojo. El paciente va leyendo letras cada vez más pequeñas hasta que no puede seguir distinguiéndolas, momento en que se apunta su AV. La agudeza visual se expresa con un quebrado o con un número decimal. Un paciente normal tiene una AV de 1.0  ó 20/20, es decir, presenta una agudeza visual del 100%. Si no es capaz de leer la letra más grande, se colocan dedos a una distancia de 2, 1 ó ½ metro resultando así en “AV de cuenta dedos” a tantos metros. Si tampoco puede percibirlos, se comprueba si alcanza visión de “bultos o movimiento de manos”. En caso negativo, se comprueba si distingue la luz, “percepción de luz”. Cada ojo se examina por separado, cubriendo en cada caso el ojo no explorado.  En cuanto a la visión de cerca, se analiza mediante la capacidad de lectura en una tarjeta que contiene letras de mayor a menor tamaño.

    En caso de pacientes analfabetos, existen pruebas de AV con figuras o símbolos en lugar de letras.

    VISIÓN DE LOS COLORES

    En el fondo del ojo existen millones de células especializadas en detectar las longitudes de onda procedentes del espectro de luz solar y las transforman en impulsos eléctricos, que son enviados luego a través de los  nervios ópticos al cerebro, siendo éste el encargado de crear la sensación del color. Por lo tanto, en el ojo, la capacidad de distinguir los colores depende fundamentalmente de los conos, que son los fotorreceptores mayoritarios en la mácula, y de los que depende asimismo la agudeza visual. Los conos son los responsables de la visión del color y se cree que hay tres tipos de conos, sensibles a los colores rojo, verde y azul, respectivamente. Dada su forma de conexión a las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, son los responsables de la definición espacial. También son poco sensibles a la intensidad de la luz y proporcionan visión fotópica. Los bastones se concentran en zonas alejadas de la fóvea y son los responsables de la visión escotópica (visión a bajos niveles). Los bastones comparten las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, siendo por tanto su aportación a la definición espacial poco importante. La cantidad de bastones se sitúa alrededor de 100 millones y no son sensibles al color. Los bastones son mucho más sensibles que los conos a la intensidad luminosa, por lo que aportan a la visión del color aspectos como el brillo y el tono, y son los responsables de la visión nocturna. El campo visual para los colores es más pequeño que para el blanco (formas) aunque tienen el mismo aspecto general que éste. El campo visual del azul es 10º menor que el del blanco. El del rojo, 10º menor que el del azul, y el del verde, 10º menor que el del rojo. Los límites corresponden a los puntos donde se distinguen los colores. Este examen es importante ya que en determinadas enfermedades se afecta la visión de colores antes que la del blanco. Por su sencillez, el Test de Ishihara es el más usado de forma rutinaria.

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Arias A, Riveira L, López Mondéjar E, Zarco JM, González del Valle F (2009) Alteraciones del campo visual: En: Rodríguez García JL (ed). Diagnóstico y Tratamiento Médico. (DTM)(pp 294-301). Madrid: Marbán

    Campbell WW, (2005) The optic nerve. En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp116-148). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins

    Balcer LJ, Prasad S. Alteraciones del nervio óptico y la retina. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica, 5ª Ed (pp 187-200). Barcelona: Elsevier España

    Fontela JR, Guerra JC, Pastor C, Pita D. (2001). Sistema visual. Bases anatomofisiológicas. En-. Pastor Jimeno JC. Guiones de oftalmología. Madrid: McGrawHill

    Kanski JJ (2009). Oftalmología clínica 6ª edición. Barcelona: Elsevier España.

    May CH (1922). Enfermedades de los ojos. Barcelona: Salvat.

    Patten J (1996): Vision, the visual fields and the olfactory nerve. En Patten J (ed). Neurological Differential  Diagnosis. (2º Ed) (pp 16-38). Berlin. Springer-Verlag.