• Moe Anatomía (III) y fisiopatología: Núcleos motores oculares y nervios oculomotores.

    INTRODUCCION


    Para un abordaje más amplio recomendamos la lectura de los capítulos dedicados a la anatomía exploración y de la patología de los nervios oculomotores



    PARÁLISIS DEL III PAR – OCULOMOTOR-:
    El núcleo del III par está localizado en el colículo superior (mesencéfalo, ventral al acueducto de silvio). Está dividido en subnúcleos, los del elevador del párpado superior, rectos superior, medial, inferior y oblicuo inferior. Las fibras eferentes forman el nervio y pasa entre las arterias cerebral posterior y la cerebelosa posterior, en paralelo y lateralmente a la comunicante posterior, en un curso subaracnoideo y no acompañado por otros nervios. Aquí, si se afecta suele ser de forma aislada por lo tanto y las causas principales son aneurismas de la comunicante posterior o carótida interna o por un traumatismo causante de un hematoma extra/sub- dural en el lóbulo temporal comprimiendo el nervio y dando al principio una miosis irritativa y finalmente midriasis y parálisis completa del III par. Luego, la parte intracavernosa (perforando la duramadre), va superiormente al IV par y en la zona anterior se divide en ramas superior e inferior, que entran por el anillo de Zinn y a través de la fisura orbitaria superior, en al órbita. Las causas normales de parálisis intracavernosa son la diabetes, apoplejía hipofisaria (por infarto hemorrágico de un adenoma Hipofisario y lesiones cavernosas como aneurismas, meningiomas, fístulas carótida-cavernosas, inflamación granulomatosa (Sd. Tolosa-Hunt). Por proximidad suelen afectar también a los pares III y VI y al V1. La parte infraorbitaria, tiene las ramas superiores para elevador del PS y para el recto superior, y las inferiores para el resto de los músculos. Las fibras del OI también llevan fibras del núcleo de Edinger-Westphal para el esfínter pupilar y el m. Ciliar. Las principales causas de lesión de estas fibras son los traumatismos y la patología vascular (DM...). Alteraciones de la rama inferior darán restricciones para la aducción, depresión y midriasis.



    PARALISIS DEL IV PAR CRANEAL –TROCLEAR O PATÉTICO-:
    Es un par cruzado de modo que inerva el núcleo de un lado el OS contralateral. Por lo tanto es un nervio muy largo, y delgado. Su núcleo también  está en el colículo inferior, ventral al acueducto de silvio, caudal y contiguo al del III par. Al cruzarse pasa entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior, perforando la duramadre y entrando en el seno cavernoso. Ahí va lateral e inferior al III par y por encima del V1. se introduce por la fisura orbitaria superior por encima del anillo de Zinn. En su porción intraorbitaria, las fibras llegan al Oblicuo Superior. Algunos autores las consideran las más frecuentes, por encima de las del VI par craneal. Existen formas congénitas y formas adquiridas. Dentro de estas últimas las causas más frecuentes son la idiopática y la traumática (causa frecuente de parálisis bilateral). Son raras las parálisis totales siendo mucho más frecuentes las paresias, lo que mejora el pronóstico.



    PARÁLISIS DEL VI PAR –ABDUCENS-:
    El núcleo está en el puente del encéfalo, ventral al suelo del 4º ventrículo, muy relacionado con el fascículo del VII par, de modo que si la parálisis es aislada, nunca es nuclear. Las fibras siguen su camino (Sd de Foville y Sd de Millard-Gubler) y pasan asociadas a la arteria cerebelosa inferoanterior penetrando por la duramadre sobre el hueso petroso entrando en el seno cavernoso por donde transcurre inferior a todos los demás pares. Va en contacto con la carótida. Luego penetra por el anillo de Zinn en la fisura orbitaria superior llegando al recto superior. Causas de parálisis de la porción basilar: neurinoma del acústico : puede afectar al VI par cuando pasa entre el puente y la médula. El 1er síntoma de una parálisis facial es la sordera y el 1er signo es disminución de la sensibilidad corneal . Tumores nasofaríngeos, aumento de Presión Intracraneal (tumores de la fosa posterior, Pseudotumor cerebri  o fractura de la base del cráneo.



    BIBLIOGRAFÍA
    Fontenla JR, Guerra JC, Pastor C, Pita D. (2001). Sistema visual. Bases anatomofisiológicas. En-. Pastor Jimeno JC. Guiones de oftalmología.Madrid: McGrawHill
    Kanski JJ (2009). Oftalmología clínica 6ª edición. Barcelona: Elsevier España.
    May CH (1922). Enfermedades de los ojos. Barcelona: Salvat.