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Fecha publicación: 24-02-2014
Autor: David A. Pérez Martínez

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Hace unas semanas, la revista British Medical Journal publicaba un editorial multimedia con entrevistas a varios de los padres intelectuales de la “Medicina basada en la evidencia” o EBM (Evidence Based Medicine) en sus siglas en inglés. La intención de los profesionales que apoyaron y desarrollaron la EBM era reivindicar la visión de la medicina basada en la experimentación y en la validación científica.  Se trataba de analizar las pruebas objetivas que apoyaban o descartaban el uso de intervenciones diagnósticas o terapéuticas.  Este concepto, que a priori parece elemental, no era nuevo en la medicina. Desde el siglo XIX los médicos europeos empleaban el método científico como la forma (realmente la única forma) de poder buscar soluciones a los problemas de sus pacientes. Sin embargo, aunque parezca mentira, fue necesario llegar hasta finales del siglo XX, para que la comunidad médica comprendiese de forma global y homogénea que dicha metodología debía ser la única vía posible para avalar los avances en biomedicina. El objetivo final era abandonar el subjetivismo y la falsa confianza basada en las experiencias de algunos médicos.

Desde su aparición, la EBM no ha estado exenta de críticas y polémicas diversas. Ya en los años 90, David Sackett describió las limitaciones y malentendidos con el modelo, en un célebre editorial en la revista BMJ. Muchas de las discusiones de entonces siguen activas hoy en día, lo cual requiere que los clínicos actuales hagamos una reflexión y comprendamos qué pretendemos hacer cuando aplicamos la EBM.

En primer lugar, la EBM es más una filosofía de acercamiento a los problemas médicos y no una metodología homogénea a la hora de buscar respuestas. En ocasiones, se malinterpreta bajo el reduccionismo del ensayo clínico aleatorizado. La EBM defiende la búsqueda de las mejores evidencias científicas en cada caso, suponiendo que hay aspectos en la medicina en las que nunca (o con poca probabilidad), tendremos datos directos de un ensayo clínico. Así mismo, los datos del ensayo deben ser analizados con cuidado, teniendo en cuenta la población a la que va dirigida, su seguridad, la metodología empleada y la posibilidad de conflictos de intereses. Desgraciadamente, la mayoría de los ensayos son financiados y realizados por los propios laboratorios farmacéuticos que buscan la eficacia de sus productos, con el fin de encontrar el (lógico) retorno de la inversión realizada. Esta “contaminación” de intereses ha generado diversas discusiones en el campo biomédico, especialmente en la “paradójica” ausencia de publicación de ensayos negativos (aquellos que no encuentran eficacia de un fármaco).  La falta de estas publicaciones genera un sesgo de publicación, ya que la comunidad médica sólo obtiene una información parcial de las investigaciones realizadas y ha motivado que la comunidad de profesionales sanitarios se haya movilizado para advertir del peligro de estas prácticas. En este sentido ha surgido movimientos como el  www.alltrials.net que pretende una normativa legal que termine con esta práctica habitual.

En segundo lugar, la EBM no busca que las decisiones se realicen exclusivamente basándose en la presencia o ausencia de evidencias científicas. Esta visión es incompleta y carente de ética en cuanto a que no contempla la visión del paciente. Desde el primer momento, la filosofía que hay detrás de la EBM intenta aplicar la “mejor evidencia disponible” dentro del marco de la experiencia del médico responsable y de la opinión y características del paciente. En ocasiones, la evidencia científica  puede ser prácticamente anecdótica, al tratarse de patologías infrecuentes o con presentaciones atípicas, lo que trasfiere las decisiones al ámbito de la experiencia del médico. En otras ocasiones, las características clínicas del paciente, por su edad o co-morbilidad, deberían limitar la aplicación de los resultados de las evidencias encontradas. En casi todos los casos, la opinión final del paciente balanceando riesgos y beneficios del tratamiento debería ser clave a la hora de tomar la decisión final.

En definitiva, la EBM es necesaria pero no suficiente a la hora de tomar decisiones médicas. Sin embargo, aunque suene contradictorio, conocer y aplicar la EBM es imprescindible para poder tomarlas. Un profesional de la medicina debe decidir en el contexto de la medicina científica del siglo XXI. Cualquier otra opción, no puede estar enmarcada en ese contexto y se acercaría más a la esfera de la “magia” y el “chamanismo”. Movimientos como el reciente “No Sin Evidencia” subrayan la necesidad de plantear respuestas científicas a los problemas de salud, evitando caer en las soluciones para-científicas de la homeopatía y otras terapias mal llamadas “alternativas”, que no han demostrado validez con ninguna prueba científica concluyente. La ciencia no excluye ninguna hipótesis por atrevida que sea. Tan sólo establece un enfoque positivista a la hora de plantear su validez en un marco global. Mientras estas “terapias” no demuestren su eficacia en el marco de referencia contemporáneo, cualquier médico honesto debería desterrarlas de la atención médica.

La atención neurológica actual no está excluida del debate que planteo en los párrafos previos, teniendo en cuenta además la dificultad para enfocar la complejidad de los problemas de la mente y las neurociencias. Sin embargo, gran parte de los avances de la neurociencia clínica de las dos últimas décadas han sido logrados mediante la perspectiva de la neurología basada en la evidencia. El tratamiento del ictus isquémico agudo y la introducción de las terapias inmunomoduladoras han logrado mejorar el pronóstico y la calidad de vida de un grupo importante de pacientes. En definitiva, el neurólogo debe conocer (o buscar en cada caso) la evidencia disponible sobre el problema de salud del paciente, con el fin de aplicarla o des-aplicarla con racionalidad, basándose en la experiencia previa, y someterla a la opinión y características del paciente. Cualquier otro enfoque nos haría volver a la medicina aplicada en el medievo.

Foto tomada de: http://www.freedigitalphotos.net/

Comentarios

SI, PERO...

Cada vez que sale un tema en torno a la MBE, recuerdo un aforismo que cierto neurólogo de un Hospital madrileño me comentó en mi rotación: la Razón no se tiene, existe independientemente por sí misma y, en el mejor de los casos, te asiste en tus razonamientos...pues bueno, algo parecido ocurre con la MBE: la evidencia estará ahí,la veas o no...el problema es que trasladar ese concepto -tan del mundo sajón- a la comunidad latina es muy difícil. Para nosotros "no culpable" es lo mismo que "inocente", cosa que en el mundo angloparlante no es así...en suma, que la derivación viciosa que ha tomado el concepto de que fuera de la MBE no hay nada resulta un poco artero...correcto el planteamiento inicial de que" la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia", pero tal y como se ha impuesto el pensamiento, la comunidad médica ha adoptado como verdadero el hecho de que si no hay evidencia, no existe...en vez de pensar que simplemente, a lo mejor la búsqueda no ha estado bien guiada.

Esto plantea un problema...si este concepto viciado de la MBE impera, ¿cómo podremos seguir avanzando?..si nos ciñeramos a esos parámetros, no hubiera podido desarrollarse la fibrinolisis iv (los que hayan leido guías de 1996 me entenderán) o descubrir el Helicobacter para seguir asumiendo que la úlcera gástrica es una enfermedad psicosomática clara...

En resumen, buen parámetro para intentar organizar la actividad clínica e investigadora de nuestra ciencia biológica, pero sacralizarlo, tampoco...de hecho, la unica evidencia cierta es que somos una isla de conocimiento en medio de un mar de ignorancia, necesitando entonces barcos flexibles y ágiles que nos permitan avanzar, partiendo de unas reglas lógicas y estructuradas; todo ello con un fin: alejarnos de prácticas místicas, pero sin encorsetarnos en posturas rígidas que impidan profundizar el conocimiento...si quieren un ejemplo, acudan a los libros del medievo y encontrarán una reseña maravillosa a propósito del diagnóstico de una enfermedad contagiosa típica de la época y de los diagnósticos que la corriente oficial (representada por Luis de Mercado) empleaba, frente a los que usaba un tal Valverde de Amusco, que al final vió como le asistía la Razón...en todo caso, muy buen post David.

Felicidades como siempre.

Gracias Ángel, La verdad es

Gracias Ángel,
La verdad es que la mayoría de las críticas a la MBE están relacionadas con una malinterpretación fundamental de lo que significa... Ya el propio Sackett comentaba que los profesionales confundían la MBE con una "recetario de cocina" donde podían encontrar respuestas a los problemas de los pacientes y que si no la encontraban, era porque no se podía ofrecer ninguna solución "basada en al evidencia". En fin, como ya hemos comentado y tú has subrayado, tan malo puede ser anticoagular a todas las fibrilaciones auriculares no valvulares que han presentado un ictus, como no hacerlo...si no se hace una adecuación del tratamiento y una postura razonada de acuerdo con el paciente.
En ocasiones, el ensañamiento terapeutico está relacionado con esa actitud de "receta de cocina para cada paciente" independientemente de su edad, situación basal y co-morbilidad...
En definitiva, y no me enrollo más, MBE sin ninguna duda aplicada con juicio, experiencia y de acuerdo a la opinión del paciente.