• Crisis epilépticas focales y lesión en el lóbulo temporal derecho intervenida

    Publicado: Miércoles, 4 de Junio de 2014.

    Autor: Mª Ascensión Zea Sevilla

    Caso Clínico:

    Motivo de consulta: Crisis comiciales.

    Historia Clínica.
    Antecedentes Personales: NAMC. Cáncer de Colon en 2010 (tratamiento Qco.) en seguimiento clínico. Tratamiento: Levetiracetam 500mg ½-0-1.
    A los 63 años, el paciente comienza a presentar crisis comiciales de inicio parcial y generalización secundaria (de repetición).

    E. Neurológica:
    Lenguaje bien articulado y sin elementos afásicos. PPCC: Dentro de límites normales. Balance muscular MMSS 5/5 MMII 5/5. Sensibilidad tactoalgésica conservada. ROT 3/5. RCP Flexor bilateral. Coordinación: No dismetría. No disdiadococinesia. S. extrapiramidal: No temblor. No rigidez. No bradicinesia. Marcha: Normal.


    P.Complementarias:

    RM Cráneo estructural + espectroscopia:
    Lesión hiperintensa en T2 con zonas de necrosis temporal anteroinferior derecha con afectación de la amígdala y región insular que presenta pequeña zona cálcica vs hemorrágica a nivel insular sin efecto masa significativo. El estudio de espectroscopia muestra una disminución del NAA y un aumento de la colina.

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    RM Cráneo funcional  (Estudio funcional motor mano derecha, mano izquierda, nominativo verbal y de lectura comprensiva):
    En el estudio funcional motor se aprecia estimulación del área prerrolándica con dominancia izquierda. En los estudios del lenguaje expresivo y comprensivo existen estimulaciones de las áreas del lenguaje de Broca y Wernicke con lateralización izquierda.

    Conclusión: Lesión compatible con neoplasia de bajo grado temporal derecha y en menor medida esclerosis temporal mesial.

     

    A tenor de la Historia clínica y del hallazgo radiológico se decide realizar resección quirúrgica de la lesión que, en el estudio intraoperatorio, pone de manifiesto la existencia de una gliosis reactiva con componente linfocitario añadido. (El informe definitivo de la pieza se presentará y comentará más adelante).

     

    Juicios Clínicos inicial:

    Posible neoplasia glial de bajo grado con clínica de crisis epilépticas focales.

    Diagnóstico final neuropatológico

    HALLAZGOS NEUROPATOLÓGICOS Y COMENTARIO

    Diagnósticos neuropatológicos
    - Encefalitis de Rasmussen
    - Angeítis relacionada con beta amiloide (angeítis primaria del SNC asociada a angiopatía amiloide cerebral).

    Descripción histológica
    Se realizó lobectomía temporal anterior estándar, con amígdalo-hipocampectomía derecha. El estudio histológico mediante hematoxilina-eosina (H/E) reveló extensas áreas de gliosis difusa, con abundantes astrocitos hipertróficos asociados a un infiltrado mononuclear intersticial y perivascular (Fig. 1). En áreas el parénquima mostraba un patrón macrovacuolar “en panal” (Fig. 2). El infiltrado mononuclear se extendía al espacio subaracnoideo, igualmente con predominio vascular (Fig. 3). El perfil linfocitario del infiltrado reveló predominio de linfocitos T CD3+. Mediante inmunotinción para beta-amiloide los vasos leptomeníngeos de diferente calibre presentaban extensa angiopatía amiloide e infiltración inflamatoria de la pared (Fig. 4), con focos de inflamación granulomatosa no necrotizante. El parénquima cortical preservado contenía nodulillos gliales (Fig. 5).

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    Figura 1: Imagen de H/E de mediano aumento con extensa astrocitosis hipertrófica difusa e infiltración linfocitaria intersticial y perivascular

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    Figura 2: Imagen de H/E de mediano aumento con astrocitosis, inflamación crónica y vacuolización del parénquima

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    Figura 3: Imagen de H/E de mediano aumento con intenso infiltrado mononuclear, de predominio linfocitario y perivascular, en el espacio subaracnoideo, con astrocitosis subpial.

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    Figura 4: Imagen de bajo aumento de inmunotinción para beta-amiloide. Extensa angiopatía amiloide de vasos leptomeníngeos e intracorticales.

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    Figura 5: Imagen de H/E de mediano aumento. Afectación inflamatoria de áreas corticales conservadas, con presencia de un nodulillo microglial.

    Las tinciones especiales dirigidas a detectar microorganismos (PAS-D, Gram, Ziehl, Giemsa, plata metenamina) fueron negativas. Mediante inmunotinción, se observó reactividad para virus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) en núcleos astrocitarios. Se detectó igualmente la presencia de HSV-2 en tejido mediante PCR.

    Discusión del caso

    Comentario
    La encefalitis de Rasmussen (ER) es un síndrome caracterizado por encefalitis crónica focal y crisis resistentes al tratamiento médico. En la gran mayoría de los casos se inicia en la infancia y muestra afectación unilateral temporal, que puede extenderse al lóbulo frontal. Sin embargo, también se han descrito casos en adultos. Desde el punto de vista histológico, el cuadro es el de una encefalitis crónica con presencia de manguitos linfocitarios, nodulillos microgliales, e intensa destrucción de parénquima, con extensa vacuolización del córtex y la sustancia blanca yuxtacortical. Recientemente, se ha descrito la frecuente asociación de ER a patología focal del lóbulo temporal (displasia cortical focal, tumores de bajo grado, patología vascular). En este caso, parece relevante la asociación de angiopatía amiloide con afectación inflamatoria de la pared vascular (angeítis relacionada con beta amiloide versus afectación secundaria de los vasos por la encefalitis focal) por su posible participación en el proceso originario de la encefalitis. En cuanto a la etiología de la ER, se ha sugerido, además del posible papel de las lesiones focales asociadas, una asociación con Herpesvirus, con un componente autoinmunitario añadido. Así, pues, el presente caso corresponde a una ER con dos hallazgos asociados (angiopatía amiloide y presencia de HSV-2) posiblemente relacionados con su origen.


    Bibliografía
    - Prayson RA, Frater JL. Rasmussen encephalitis: a clinicopathologic and immunohistochemical study of seven patients. Am J Clin Pathol. 2002 May;117(5):776-82.
    - Scolding NJ, Joseph F, Kirby PA, Mazanti I, Gray F, Mikol J, Ellison D, Hilton DA, Williams TL, MacKenzie JM, Xuereb JH, Love S. Abeta-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy. Brain. 2005 Mar;128(Pt 3):500-15.
    - Cheong JY, Wong C, Bleasel A, Varikatt W, Ng T, Dexter MA. J Clin Neurosci.  Late onset Rasmussen's encephalitis with triple pathology. 2009 Dec;16(12):1677-81.

    Dr. Alberto Rábano. Responsable de Neuropatología y Banco de Tejidos.
    Fundación Centro de Investigaciones de Enfermedades Neurológicas – Centro Alzheimer de la Fundación Reina Sofía

     

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    Vasculitis aislada del Sistema Nervioso Central
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    Lesión desmielinizante
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    Comentarios

    "Una pista sobre el estudio neuropatológico"

    Tanto a nivel de los espacios leptomeningeos como a nivel perivascular e intraparenquimatoso, se observan agregados inflamatorios crónicos focalmente acompañados de pequeños granulomas histiocitarios y de células gigantes multinucleadas. El infiltrado inflamatorio era de predominio T (CD-3/CD8:+) con menor positividad para CD20. Focalmente se observa que los vasos afectos por los infiltrados inflamatorios muestran leves signos de endarteritis.