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Fecha publicación: 01-02-2015
Autor: Anabel Puente Muñoz

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 Dormir bien y descansar, eso es en definitiva lo que todos buscamos. Sin embargo para conseguir ese objetivo, es necesario engranar muchas piezas. En unos casos, dependen de el propio paciente, todas aquellas medidas encaminadas a mejorar la higiene del sueño, con un adecuado control de estímulos, son fundamentales para conseguir el objetivo deseado. El problema viene cuando no dependen del propio paciente. ¿Qué se puede hacer cuando la sociedad impone unos horarios que interfiere con nuestro ritmo biológico?. Hablamos por ejemplo, de los trabajadores a turnos. La asociación americana de medicina de sueño establece que los turnos mas disruptivos en el ciclo vigilia sueño, son tres fundamentalmente: turno de tarde 14:00 a 24:00 h, turno de noche 21:00 a 8:00 h y turno de madrugada 4:00 a 7:00 horas.

 Hagamos un breve resumen para entender como afecta a nuestro ciclo estos horarios. El sueño se encuentra regulado por dos mecanismos fundamentales: la homeostasis del sueño y el ciclo vigilia/sueño. La homeostasis del sueño supone el incremento que se produce en la tendencia al sueño (proceso S), a medida que se prolonga la vigilia. Lo habitual es que esta tendencia al sueño sea máxima hacia el final del día, coincidiendo con el periodo de sueño mayor o sueño nocturno. Cuando el paciente trabaja por la noche, lo normal es que el periodo mayor de sueño no se produzca en ese momento, sino a lo largo del día. Lo cual supone que la mayor tendencia al sueño no se producirá por la noche. Lo habitual es que por motivos de diversa índole (familiares, sociales, etc) el periodo de sueño no sea tan prolongado ni tan estructurado como cuando éste tiene lugar por la noche, por lo tanto el sueño del paciente no será tan reparador y la curva de tendencia al sueño no descenderá de la misma manera en que lo haría si el sueño ocurriera por la noche. A esto hay que añadir el problema que supone el cambio en los horario que tiene lugar durante los periodos vacacionales. Habitualmente el paciente presenta dificultades a la hora de reajustar nuevamente el ciclo. Para complicar mas la situación de estos pacientes, la homeostasis se encuentra acoplada al ritmo circadiano. El ciclo vigila sueño es un ritmo de frecuencia media con periodos de 24+/-4 horas; es decir, de aproximadamente un día, ya que se encuentran determinados por la rotación terrestre. En este grupo se encuentran otras variables fisiológicas como la ritmicidad de la temperatura corporal, la secreción de cortisol o la melatonina.

En el caso del sueño la relación con la variación luz/oscuridad es evidente.  No podemos olvidar que la luz es el principal sincronizador externo, que actúa sobre nuestro reloj biológico el núcleo supraquiasmático. La luz actúa sobre los fotorreceptores situados en la retina, quienes mediante el tracto retinohipotalámico se proyectan sobre el citado nucleo supraquiasmático. Desde aquí se producirán una serie de señales mutuamente inhibitorias sobre distintas estructuras reguladoras como el núcleo preoptico ventrolateral (promotor del sueño) y el sistema reticular activador ascendente (promotor de la vigilia),  que establecerán un fino equilibrio del que resultara la vigilia o el sueño, según corresponda.  

Por ejemplo, a medida que disminuye la luz, se produce un estímulo sobre la gandula pineal, que habitualmente dos horas antes de iniciar el sueño, comienza a secretar melatonina. Esta sustancia es promotora del sueño y suele relacionarse con el incremento del proceso S. De este modo, el ritmo circadiano actuaria a través de la melatonina, sintetizada por la ausencia de luz. Mediante la unión a dos tipos de receptores MT1 y MT2 reduciría la actividad de los grupos neuronales promotores de la vigilia, situados en la sustancia reticular activador ascendente a nivel de tronco cerebral. Se ha comprobado además, que la administración de melatonina o de sus agonistas, actúan sobre otros sistemas biológicos que se asocian a la aparición del sueño como son el descenso de la temperatura corporal o el incremento en la perdida de calor a nivel periférico.

Todo esto da idea del desbarajuste que se produce en nuestro sueño cuando no coinciden los ritmos biológicos internos con el momento en el que deseamos que se produzca el sueño. ¿Ante esto qué podemos hacer?

Aunque en una próxima entrada en este blog se describirá en detalle  las medidas que se recomiendan para estos pacientes; en términos generales,  el abordaje terapéutico se fundamenta en realizar enfoque diagnóstico, que permita conocer el tipo de desajuste que presenta en su ritmo circadiano y la repercusión que esto supone en su vida diaria. Esto permitirá  adoptar una serie de medidas para volver a ajustar el ritmo circadiano, favoreciendo la aparición de un sueño de calidad y de duración suficiente y evitando todos los condicionantes que favorecen el insomnio. Además es fundamental realizar una labor educativa no solo con el propio paciente sino también con su entorno familiar sobre la importancia de respetar el sueño del paciente como si se tratara del periodo nocturno.

En definitiva, cuando no es posible mantener un horario de sueño acorde con el ritmo sueño/vigilia, es fundamental establecer en la medida de lo posible, unas condiciones similares a las del sueño nocturno pero durante el horario diurno. Tanto en cuanto a la descenso de la luz o ruido, como en las actividades diarias. Para ello será necesario contar con la colaboración del paciente y de sus familiares. Y esto solo será posible manteniendo una relación medico-paciente bidireccional basada en la confianza.