• Alteraciones visuales de origen cortical.

    INTRODUCCION

    El término agnosia  se refiere a la pérdida de capacidad de interpretar  la importancia o significado de impulsos sensoriales a pesar de que sean correctamente percibidos, siempre en ausencia de déficit sensoriales o de otro orden que puedan justificarlo.

    En el caso concreto de la agnosia visual hay una pérdida en la capacidad de reconocer cosas a pesar de una visión intacta, de hecho puede describir las características del mismo pero sin llegar a reconocerlo



    TRASTORNOS VISUALES CORTICALES

    - Cuando existe una lesión bilateral del lóbulo occipital se presenta una Ceguera cortical completa. Esta se diagnostica por la preservación de reflejos pupilares a la luz y presencia de síntomas y signos neurológicos asociados, (por ejemplo, déficit de memoria, cuadro confusional, etc por afectar a territorios temporales mediales) en ausencia de patología ocular.

    - Hay pacientes que no saben que no pueden ver y algunos fabulan.

    Se observan casos  como en el Síndrome de Anton (cree que ve y de hecho realiza descripciones de la habitación dónde se encuentra, pero luego tropieza con los objetos), o el Síndrome de Anton Inverso o mirada a ciegas (es capaz de reaccionar a los estímulos visuales, está ciego corticalmente, pero no hay percepción visual consciente).

    -Las lesiones que generan ceguera pueden acompañarse de alucinaciones visuales:

    - Si se trata de líneas, manchas,…, es decir “sin forma”, podemos concluir que existen lesiones de la corteza visual.

    - En cambio, si las imágenes visuales están formadas, se tratará mas bien de lesiones de los lóbulos temporales.

    No obstante, esta visión “residual” sólo va a existir en aquellos trastornos que no impliquen  los nervios o tractos oculares. Estos pacientes pueden reaccionar a estímulos como: brillo, tamaño o movimiento y no a profundidad, forma o color.

    - Las alucinaciones visuales en la ceguera o en defectos severos de agudeza visual se denominan “Sindrome de Chales-Bonnet” y parece que responden a fenómenos de recuperación. De hecho, se ha demostrado mediante PET una hiperexcitabilidad de la corteza visual.

    - En pacientes con defectos en los campos visuales o incluso migrañosos pueden existir Distorsiones visuales corticales: modificaciones de tamaño como las macropsias o micropsias, forma (Alicia en el país de las maravillas), color(acromatopsia), movimiento(acinetopia), pero ninguna respondería a un trastorno del reconocimiento.



    DEFICIT DE LA VISION CROMATICA

    Se asocian a lesiones occipitales. Puede ocurrir una perdida completa, por lesión de la corteza de asociación visual.

    En otros casos si la lesión es occipital izquierda o el paciente padece Alexia pura para los colores no podrá nombrar los colores, aunque pueda emparejarlos. Por lo que podríamos denominarlo agnosia cromática pues el color es percibido pero no reconocido, de hecho los pacientes pueden fabular los colores que dicen estar viendo. NO sería realmente una  anomia para los colores pues sería capaz de decir el color de un fruto o de las hojas del árbol pues  siempre son del mismo color



    SINDROME DE BALINT Y SIMULTANAGNOSIA

    - Existen pacientes que actúan como ciegos y en cambio son capaces de describir detalles en su visión central. La lesión en este caso afectaría a los lóbulos parietales y frontales de forma bilateral, se trata del Síndrome de Balint, que implica la triada: Apraxia ocular motora (posición de la mirada en  fijación central), Ataxia óptica (no controla los movimientos de extremidades sin están bajo el control visual, y sí con información propioceptiva), Trastorno de la atención visual (no percibe el cuadro, pero es capaz de dar detalles de él). LA lámina del robo de las galletas es una prueba de gran utilidad

    - LA simultanagnosia, sería un síndrome de Balint parcial, definido como la incapacidad para percibir más de un elemento  al mismo tiempo, pero sin ataxia ni apraxia.  Ocurre en lesiones hemisféricas izquierdas occipitales

    AGNOSIA VISUAL APERCEPTIVA

    - En la agnosia visual aperceptiva el paciente es capaz de describir rasgos separados del objeto pero no la globalidad.  Debe existir alguna alteración perceptual de orden superior (por ello hay autores que no las incluyen en las agnosias), ya que las percepciones básicas como color, brillo, movimiento etc, están conservadas, sin embargo la percepción de la forma debe estar alterada.. Por ello el paciente será incapaz de copiar figuras geométricas simples  o de emparejar objetos o formas.

    . Generalmente ocurren por lesiones posteriores bilaterales.

    - Existen variantes de esta agnosia como puede ser la simultanagnosia en la que al presentar escenas complejas (como la del “robo de galletas” del test de afasia de Boston) con múltiples objetos y personas, omiten gran parte del material y no interpretan a globalidad de la escena. Asocian lesiones temporo-occipital inferior izquierda

    - Déficit de Categorización perceptual: se define como la incapacidad para emparejar o reconocer objetos en proyecciones diferentes a las que se presentan de manera normal (p ej, vistas desde arriba, o en oblicuo)

    AGNOSIA VISUAL ASOCIATIVA

    - Las lesiones asociada a este tipo de sintomatología suelen encontrarse en zonas posteriores e inferiores (temporo-occipital ventral) y generalmente bilateral

    - En el caso de la agnosia asociativa el paciente percibe con corrección los objetos pero no los reconoce, pero a diferencia de la perceptiva si es capaz de emparejar, o dibujar copias (ver figura), pero no denominarlos correctamente. Todo esto por supuesto sucede en ausencia de un trastorno visual o afásico. Asimismo es capaz de reconocer el objeto bajo otras modalidades sensoriales (táctil a auditiva) y nombrarlo, lo cual indica que no existe una afasia o una anomia.

    - En contraposición con el problema de reconocimiento que presentan estos pacientes están aquellos con afasia óptica, que preservando el reconocimiento, por gestos o describiendo su empleo, no puede nombrar objetos presentados visualmente, es decir pueden simular la utilidad de un objeto sin poder nombrarlo.

    - Otra modalidad en problemas de reconocimiento es la Prosopagnosia (afecta al reconocimiento de caras)

    - Alexia pura (o Alexia sin agrafia): es una alteración del reconocimiento visual de las palabras, pero conservando el auditivo y la capacidad de escribir. Habitualmente la alexia sin agrafia suele incluir alteraciones en la percepción del hemicampo izdo, aunque hay casos descritos de alexia pura sin agrafia sin alteración campimétrica (Leff, A.  et al; 2001). La lectura se limita a identificar letras sueltas o palabras sencillas, en cambio no existe dificultad para escribir.



    EXPLORACION DE UNA AGNOSIA VISUAL

    En primer lugar debemos determinar que no existe ninguna afectación  de capacidades visuales o del lenguaje que puedan ser el origen de la  misma.

    Para diferenciar agnosia o afasia óptica de anomia o afasia semántica, presentaremos los objetos de manera táctil, si es capaz de nombrarlos no hay anomia. También podemos hacer que los ordenen por categoría semántica (animales, frutas,…) que estará afectado en caso de alteración semántica.

    Además los reconocimientos erróneos son diferentes pues en el caso de los visuales dirán “gafas” por “bicicleta” (dos círculos con una barra que los une), mientras que los semánticos dirán perro por elefante.

    Respecto a la diferenciación de agnosias aperceptivas y asociativas deberán realizar tareas de copia o de emparejamiento de dibujos



    BIBLIOGRAFÍA:

    Campbell WW, (2005) Agnosia, apraxia  and related disorders of higher cortical functions . En: Campbell WW. DeJong´s; The Neurological examination (6º ed) (pp91-96). Philadelphia. Lippincot- Williams & Wilkins

    Feinbwerg TE, FArah MJ. (2005). Agnosias . En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. (Eds). Neurología Clínica,(4ª ed) (pp 135-143). Barcelona: Elsevier España

    García Albea JE, SAnchez Bernardos MI, Viso S. (1986)LA evaluación de la afasia y trastornos relacionados (adaptación española del test de afasia de Boston de Goodglass y Kaplan). Madrid.Panamericana

    Leff, A. P., Crewes, H., Plant, G. T., Scott, S. K., Kennard, C., & Wise, R. J. (2001). The functional anatomy of single-word reading in patients with hemianopic and pure alexia. Brain: A Journal of Neurology, 124(Pt 3), 510-521.

    Ropper AH, Brown RH .(2007) Trastornos neurológicos causados por lesiones en partes determinadas del cerebro EN: Ropper AH, Brown RH   Principios de Neurología. 8ª edición.  (pp  385-412). México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana