Procedimiento de fibrinolisis intrarterial

Para la trombolisis local intraarterial en el territorio carotídeo debemos tomar en cuenta cuatro puntos críticos: En primer lugar, el tiempo de comienzo de los síntomas; en segundo lugar, la existencia o no de hemorragia intracraneal. En tercer lugar, es muy importante evaluar en el territorio ocluido, si las arterias lentículoestriadas están afectadas o no, y por último, podemos evaluar la extensión de la isquemia mediante el estudio parenquimográfico. Con respecto a las arterias lentículoestriadas, debemos decir que son ramas terminales con una pared altamente sensible a la isquemia, y que son responsables en aproximadamente un 40% de la hemorragia.
En el artículo publicado en AJNR, (Nogueira y colb.2009). plantean que el objetivo principal es eliminar (remover o disolver) el trombo oclusivo y restablecer el flujo anterógrado. Esto se puede realizar mediante el uso de agentes trombolíticos, sistemas mecánicos o una combinación de ambos. Basándose en mecanismos primarios de acción, ellos han realizado una clasificación de las diferentes estrategias:
 Trombolisis intra arterial o IV
 Trombectomía Endovascular
 Tromboaspiración endovascular
 Disrupción mecánica del trombo por vía endovascular
 Fibrinolisis asistida por eco transcraneal
 Atrapamiento endovascular del trombo
 By-pass endovascular temporal.
La técnica varía dependiendo del nivel de oclusión.
En la sala de radiología intervencionista y durante el procedimiento, el equipo de neuroradiología intervencionista (neuroradiólogo intervencionista y personal de enfermería responsables) realizarán las siguientes acciones:
Cateterización selectiva de la arteria cerebral ocluida
Se intentará atravesar el trombo con el microcatéter. Si no se consigue, se dejará proximalmente lo más cerca posible del trombo.
Se administrará una bolus de heparina de 5000 UI vía IV (25000 U en 250 cc SF en bomba a 5 ml/hora). Mantener TTPA ratio ≤ 1.5
Si se utiliza rtPA: se administrará rtPA localmente con un bolus de 2mg en 2 minutos más allá del trombo, y 2 mg en 2 minutos dentro del trombo. Posteriormente se administrará perfusión de rtPA a dosis de 9mg/hora durante 2 horas o hasta obtener la recanalización arterial (máximo 22 mg).
Se repetirá la arteriografía cada 15 minutos. Si hay lisis parcial del trombo, se avanzará el catéter al extremo proximal del trombo.
Control TA durante el procedimiento cada 15 minutos.
Se detendrá la arteriografía cuando:
Al lisar el trombo; TIMI 3 (valorar continuar en cada una de las ramas distales).
A las 2 horas del inicio de la perfusión o al administrar la dosis total de UK.
A las 7 horas del inicio de los síntomas (caso de ictus territorio carotídeo).
Si hay extravasación de contraste o “blush” (riesgo de hemorragia).
Si aparece efecto masa en la imagen de la arteriografía, no justificable por edema.
Si empeoramiento clínico no justificable por los hallazgos de la arteriografía.
Si convulsión.

Se realizará el procedimiento manteniendo un control estricto de las constantes vitales: frecuencia cardíaca, tensión arterial y saturación de oxígeno capilar.
En el caso de que exista sangrado o deterioro neurológico, se suspenderá el tratamiento y se solicitará TAC craneal urgente y, en caso de complicaciones hemorrágicas o hemorragia intracraneal, suspender rt-PA y solicitar en reserva 4 concentrados de hematíes y 1 unidad de crioprecipitados x 10 Kg de peso. Si el fibrinógeno es < 100 mgr/ml, utilizar crioprecipitados a la dosis descrita. Si la hemorragia es incoercible añadir a las unidades de crioprecipitados, Ácido Aminocaproico (4grms/vial), 1 vial en 100 ml SF+ nandroparina cálcica 0,6 ml/día (6.150 UI), s.c. / o Dalteparina o Fraxiparina sódica, 5.000 UI/dia, s.c. / o Enoxaparina sódica 40 mgr/día, s.c.
En caso de disminución del nivel de consciencia significativo o necesidad de intubación orotraqueal, el neurólogo avisará a UCI para valoración de ingreso en dicho servicio.
Se realizará TAC craneal de control a las 24 horas de la administración del tratamiento trombolítico.
No se administrará tratamiento antiagregante o anticoagulante hasta 24 horas después del inicio de la infusión del fármaco cuando lo indique el especialista, y siempre y cuando se descarte en la TAC craneal de control a las 24 horas la presencia de hemorragia cerebral.

En nuestro Servicio utilizamos prácticamente siempre la Urokinasa. Inicialmente comenzamos con la introducción de 100.000 UI de Uk a través del catéter portador. Luego, utilizando un sistema coaxial, navegamos un microcatéter hasta el nivel proximal de la oclusión arterial, y procedemos a la administración de agente fibrinolítico, aproximadamente 30.000 a 50.000 UI UK. A continuación, atravesamos el trombo con el microcatéter hasta visualizar la parte distal de las arterias normales, e igualmente se administran aproximadamente 30.0000 UI UK distalmente. Luego, retiramos lentamente el microcatéter mientras continuamos administrando el agente trombolítico. Esto lo podemos repetir hasta observar la lisis del trombo. En el territorio anterior podemos utilizar hasta 1.200.000 UI y si es el territorio posterior, hasta 1.000.000 UI.
Si el trombo está localizado en una de las ramas distales de la cerebral anterior o media, podemos cateterizar selectivamente la rama y realizar la administración de UK hasta obtener la lisis del trombo, como se observa en la Fig 4 que describiremos en otro apartado (Ver Figura 4 jpg).

Figura 4. En esta figura podemos ver que existe una oclusión de la arteria parietal posterior a) Serie lateral. La flecha indica el nivel de la oclusión. b) Cateterismo selectivo de la rama, observándose la imagen de trombo intraarterial. c) Cateterismo selectivo después de la administración de 600.000 UI de Urokinasa IA. d) Serie lateral de control con una reapertura completa de la rama ocluida.

Figura 4b. Parenquimograma realizado en el caso anterior. e) Pre fibrinolisis. Nótese el importante defecto de llenado que corresponde a la rama parietal posterior ocluida f) En el parenquimograma de control observamos la correcta normalización de los tiempos circulatorios posterior a la administración de UK IA.

En el cuadro indicado antes (Cuadro 4) (Ver Cuadro 4 jpg) podemos ver que existen una serie de contraindicaciones para realizar fibrinólisis intraarterial; algunas son verdaderas y absolutas contraindicaciones para la realización del procedimiento.

En otra publicación (J. Thèron;1996) propone que si hay compromiso de las arterias lentículo estriadas (LE) (Ver Fig. 3 jpg) se debe tratar antes de las seis horas; cuando la arteriografía no muestra compromiso de arteria lentículo estriadas, la trombolisis fue realizada hasta 12 horas del inicio del cuadro ictal. Realiza una clasificación de los diferentes tipos de oclusión del territorio carotídeo: un primer grupo corresponde al grupo cortical; la oclusión es en las ramas distales de la arteria cerebral anterior o media, sin compromiso de arterias lentículoestriadas. El segundo grupo es la oclusión de la arteria cerebral media con afectación de las arterias LE. El tercer grupo corresponde a la oclusión de la carótida cervical; en ella, podemos tener los siguientes patrones. 1- la circulación hemisférica es suplida por colaterales desde la arteria oftálmica o el polígono de Willis, y no hay infarto cerebral. 2- El grupo anterior puede estar complicado con infarto hemodinámico en el area de irrigación compartida “watershed”, y esto es debido a insuficiencia de colaterales. 3- Oclusión de carótida cervical y LE. Oclusión de carótida cervical con compromiso de cerebral media y LE. (Fig 3,C3) (Ver Fig. 3 jpg).
En la Fig 4 (Ver Figura 4 jpg) observamos una oclusión de la rama parietal posterior de la arteria cerebral media, después del origen de las arteria LE, con una recanalización completa (Fig 4f), y en la (Figura 5 a, b y c) vemos también que existe un trombo distal al origen de la arteria LE, con una buena evolución post FIA y restitución del flujo anterógrado (Fig 5e). Esta paciente presentaba también una lesión en el origen de la carótida interna que necesitó tratamiento endovascular.(Fig 5f)

Figura 5. Oclusión de la arteria cerebral media después del origen de las arterias lentículo estriadas. a) Imágen inicial que muestra el nivel de la oclusión y las arteria LE libres. b) Cateterismo selectivo con imágen de trombo en la unión M1-M2. c) Control post fibrinolisis IA con 1.100.000UI de UK d) TAC craneal de control post fibrinolisis IA, con mínima lesión isquémica en un paciente asintomático. Esta paciente presentaba una lesión de estenosis que fue tratada con stent y angioplastia intrastent. (e y f)

En el caso de las arterias lentículoestriadas, y de acuerdo con el Dr Thèron, es muy importante el grado y la duración de la isquemia de las LE del grupo lateral y son claves para el éxito y la seguridad del tratamiento. La oclusión directa de estas ramas probablemente produce un infarto en el territorio por ellas suplido en aproximadamente 2 a 4 horas. La (Fig 6A) (Ver Figura 6A jpg) muestra otro caso de ictus sin compromiso de arterias LE, en un paciente con una FA, a quien se le realizó fibrinólisis IA, con muy buena evolución clínica, donde no existía compromiso de las arterias lentículo estriadas. En la Figura 6B (Fig 6B) (Ver Figura 6B jpg) podemos ver otro ejemplo de fibrinólisis con urokinasa. Es el caso de un paciente que ingresó a nuestro centro con un trastorno visual, con una oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda. Hay que señalar que este paciente, de nacionalidad americana, ingresó al Servicio de Urgencias de nuestro centro diciendo que tenía un Stroke; como vemos, también es importante la información para la población. a,b,c,d TAC inicial. e: Parenquimograma previo. f,g y h arteriografía y cateterismo selectivo. i, j: parenquimograma pre y post fibrinólisis IA, con recuperación completa de la circulación a través de la arteria cerebral posterior izquierda. k: TAC de control post fibrinólisis.

Fig 6 A. Paciente de 71 años que inicia cuadro hemiparesia directa izquierda y disartria de instalación brusca. Antecedentes de F.A. a). TAC al igreso. b) Estudio angiográfico proyección lateral donde se observa la oclusión de la rama parietal anterior. c) Cateterismo supraselectivo para la fibrinólisis intraarterial local. d). Arteriografía post fibrinólisis e). Estudios pre y post fibrinólisis, con la recuperación total del territorio cerebral. f). TAC control post terapéutica.

Figura 6. Fibrinólisis con urokinasa. Es el caso de un paciente que ingresó a nuestro centro con un trastorno visual, con una oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda. Hay que señalar que este paciente, de nacionalidad americana, ingresó al Servicio de Urgencias de nuestro centro diciendo que tenía un Stroke; como vemos, también es importante la información para la población. a,b,c,d TAC inicial. e: Parenquimograma previo. f,g y h arteriografía y cateterismo selectivo. i, j: parenquimograma pre y post fibrinólisis IA, con recuperación completa de la circulación a través de la arteria cerebral posterior izquierda. k: TAC de control post fibrinólisis.

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