• Historia clínica en el paciente con Ictus

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    En la historia clínica del paciente que se presenta con un ictus debe prestarse especial atención entre los antecedentes, a los factores de riesgo vascular clásicos (hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes, obesidad). Es igualmente importante documentar si padece una cardiopatía susceptible de ser la causante del ictus. Entre ellas, la fibrilación auricular será el trastorno más frecuentemente relacionado con los ictus cardioembólicos. En pacientes jóvenes debemos preguntar por el consumo de sustancias tóxicas como la cocaína, y realizar su determinación en orina ante sospecha clínica. También en este grupo de población se debe investigar la presencia de traumatismos recientes que puedan haber provocado una disección. En mujeres jóvenes la toma de anticonceptivos orales se asocia con complicaciones en forma de trombosis venosas y embolismos paradójicos. Los pacientes con cefalea repentina e intensa que orienten al diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, pueden tener antecedentes familiares relacionados con la rotura de aneurismas cerebrales. En pacientes de edad avanzada que asocien cefalea, se debe considerar la posibilidad de una arteritis de células gigantes, y preguntar en este caso por antecedentes de claudicación mandibular, dolor en cinturas, astenia o fiebre.

     

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    Para describir la enfermedad actual y los acontecimientos que rodearon la presentación del ictus, muchas de las veces deberemos preguntar a testigos, por imposibilidad de tomar unos datos fiables del propio paciente. Esto es así, debido a que en los ictus hemisféricos izquierdos corticales el paciente suele presentar un trastorno del lenguaje, y en los derechos una anosognosia, que hará que minimice sus déficit, e incluso comúnmente, niegue padecimiento alguno. Otras veces no podrá ser posible recabar información directa por que aparezca una alteración del nivel de conciencia asociada al evento vascular. Sin embargo, en otros tipos de ictus como los síndromes lacunares, se podrá realizar una buena historia clínica con el propio paciente, si este preservaba previamente una buena función cognitiva.

    Dada la elevada trascendencia de los hitos horarios en esta enfermedad, en la que la isquemia cerebral avanza rápidamente, es esencial anotar la hora de inicio de los síntomas, o si esta se desconoce, la última hora en la que fue encontrado el paciente asintomático. Es igualmente importante documentar la hora de llegada al centro hospitalario. En los pacientes sometidos a terapias reperfusoras en fase aguda (fibrinolisis, intervencionismo neurovascular), es también de especial interés anotar la hora de realización de la neuroimagen, y la de la administración del tratamiento. En el ámbito de la fibrinolisis intravenosa, se denomina tiempo inicio-puerta , a aquel que transcurre en la fase extrahospitalaria, y tiempo puerta-aguja al que acontece a nivel intrahospitalario, desde la llegada del paciente hasta el comienzo de la terapia trombolítica.

     

    La identificación de un ictus agudo es en general muy sencilla. Se han elaborado escalas para la población general, como la escala de Cincinnati (http://www.ictussen.org/?q=node/226) (Ver figura 1 jpg) para su fácil reconocimento, de cara a mejorar los tiempos de demora extrahospitalaria (tiempos inicio-puerta). Según la presentación clínica se puede intuir la etiología y la naturaleza del ictus. Los ictus del despertar, y aquellos que empeoran progresivamente, que cursan in crescendo, suelen ser atribuidos a patología aterotrombótica, al contrario que los ictus embólicos, que suelen cursar con presentación abrupta al principio, en ocasiones con alteración del nivel de conciencia, pudiendo luego mejorar en días subsiguientes si se produce recanalización espontánea o farmacológica. A los ictus secundarios a embolismos paradójicos se les relaciona con la realización previa de una maniobra de Valsalva, que aumente la presión en la circulación derecha, como puede ser el hecho de agacharse. Los ictus hemorrágicos suelen tener un curso inicial más agresivo, por lo que generalmente acuden en intervalos más cortos de tiempo al hospital. En ellos la elevación tensional suele ser más acusada, y son también más frecuentes la presencia de alteración del nivel de conciencia, vómitos y cefalea predecesora. Con todo, solo la neuroimagen y el resto de las pruebas complementarias, permitirán la adecuada filiación del ictus.



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    Figura1: Escala de Cincinnati

     

    EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA:

    Se determinarán las constantes vitales, el nivel de conciencia y la saturación de oxígeno. Se realizará una exploración física general. En ella se debe investigar la presencia de soplos cardiacos y carotídeos, de arritmias, determinar el estado de los pulsos periféricos, y las características de las arterias temporales en los pacientes mayores. La inspección puede orientar a la etiología (xantelasmas, livedo reticularis, estigmas de hepatopatía, estigmas de endocarditis, palidez en anemias). Lo normal en un ictus agudo es la presencia de hipertensión arterial, muchas veces como mecanismo compensador del organismo para evitar que se produzcan daños irreversibles en las áreas de penumbra. No es infrecuente la normotensión, pero sí lo es la hipotensión; en tal caso se debe valorar la posibilidad de infarto agudo de miocardio, disección de aorta, sepsis, o tromboembolismo pulmonar. La presencia de fiebre en las primeras horas es excepcional, y debe orientar a un proceso no primariamente vascular, como la endocarditis infecciosa, meningitis, encefalitis, abscesos, o mixoma. En el fondo de ojo podemos descartar la presencia de papiledema, que puede estar presente en trombosis venosa, y de hemorragias retinianas o hemovitrero, característico de las hemorragias subaracnoideas secundarias a rotura de aneurisma de la arteria comunicante anterior.

     

    Para la exploración neurológica, de manera habitual se emplea la escala que puntua la situación clínica del paciente. Según la semiología que presente el paciente, en muchos de los casos se podrá estimar a la cabecera del enfermo la localización anatómica del ictus.

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    Figura 2: Escala NIH.

    BIBLIOGRAFÍA:

    Web del grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares de la SEN (GEECV) http://www.ictussen.org/?q=node/226. Acceso el 25-07-2010