• Ictus en enfermedades infecciosas

    INTRODUCCION En el seno de las enfermedades infecciosas se pueden dar complicaciones de índole cerebrovascular debido a diferentes mecanismos. La presencia de un fenómeno inflamatorio en la pared del vaso, es capaz de condicionar la aparición de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos. La formación de focos infecciosos a distancia puede generar émbolos sépticos capaces de obstruir arterias cerebrales. Es el caso de la endocarditis infecciosa, paradigma de las enfermedades infecciosas con potenciales complicaciones cerebrovasculares. Otras enfermedades muestran ejemplos de mecanismos que hacen al paciente susceptible de sufrir un ictus, como el caso de la enfermedad de Chagas, que produce una miocardiopatía dilatada potencialmente embolígena, la neurolúes por endarteritis obliterante, la vasculitis asociada a los virus del grupo herpes, o las tromboflebitis del seno cavernoso por gérmenes procedentes de los senos paranasales vecinos.  EL ICTUS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Epidemiología Se estima que más de seis millones de personas padecen anualmente un ictus en el mundo. Las causas infecciosas pueden ser responsables entre un 1% y un 10% de los casos de ictus en función del área geográfica. En diversas áreas tropicales, la proporción de ictus por causas infecciosas es mayor, como sucede en regiones endémicas por paludismo.  Patogénesis Las enfermedades infecciosas pueden provocar ictus isquémico y/o hemorrágico de diversas formas (Carod-Artal; 2007). Cuando una infección afecta al sistema nervioso central (SNC), un mecanismo patogénico relativamente común es la vasculitis que afecta a los vasos cerebrales. La presencia de un fenómeno inflamatorio intenso en la pared del vaso puede provocar su oclusión o su ruptura. Los estados de hipercoagulabilidad que se asocian a las meningitis bacterianas agudas pueden favorecer los ictus isquémicos y las trombosis venosas. La tromboflebitis y la oclusión de los senos venosos cerebrales pueden suceder tras la extensión de los gérmenes desde un foco infeccioso por contigüidad (otitis bacteriana, infección de senos paranasales, abscesos faciales, etc). Finalmente, una parte importante de los ictus para-infecciosos pueden tener una causa cardioembólica. La endocarditis bacteriana puede provocar la formación y desprendimiento de trombos desde las válvulas cardíacas. La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es un ejemplo de cardiomiopatía crónica progresiva que provoca embolias cerebrales. A continuación revisaremos algunas de las entidades más comunes y algunas enfermedades emergentes causantes de ictus. 

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    Tabla 1. Fisiopatogenia del ictus asociado a enfermedades infecciosas. ICTUS POR ENDARTERITIS OBLITERANTE La endarteritis obliterante se ha descrito asociada a diversas enfermedades infecciosas y parasitarias crónicas como la meningitis tuberculosa, la sífilis meningovascular, la neurobrucelosis y la neurocisticercosis. Igualmente, la vasculopatía asociada a la infección por virus de la familia herpes y el virus del Nilo Occidental puede cursar con una vasculitis de los vasos perforantes que provocan ictus lacunares (Carod-Artal et al; 2008). Habitualmente se afectan los vasos perforantes de pequeño y mediano calibre de la circulación anterior. Las arterias lentículoestriadas de la arteria cerebral media suelen afectarse con más frecuencia. La mayoría de los infartos isquémicos suelen localizarse en los ganglios de la base, tálamo y la cápsula interna. En el caso de la neuro-tuberculosis, el proceso infiltrativo e inflamatorio crónico que afecta a la base del cráneo puede provocar también una peri-vasculitis, panarteritis necrotizante y fenómenos trombóticos conforme el proceso inflamatorio aumenta en la base de cráneo (Chan et al; 2005). TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Etiología La trombosis venosa cerebral sucede como consecuencia de la oclusión de los senos venosos cerebrales. Afecta a cualquier edad, se ha descrito en niños y en ancianos, pero es más común en mujeres jóvenes. La trombosis venosa puerperal sigue siendo una causa frecuente de ictus en los países en vías de desarrollo. Existen numerosas causas (infecciosas, puerperio, neoplasias, trombofilias, enfermedades autoinmunes, etc.) (Kenet et al; 2010). Infecciones locales (otitis, senos paranasales, abscesos dentales, mastoiditis, abscesos cerebrales, etc.) pueden favorecer una trombosis de senos venosos. Infecciones sistémicas como la tuberculosis, la infección por los virus herpes y las micosis del SNC también pueden cursar con trombosis venosas.  Manifestaciones clínicas Aun cuando las manifestaciones clínicas son muy variadas, las más comunes son cefalea, signos de hipertensión intracraneal, crisis epilépticas, déficit neurológico focal y disminución del nivel de conciencia. La cefalea es el síntoma más frecuentemente observado, y con frecuencia se acompaña de edema de papila.  Diagnóstico El TAC cerebral con contraste puede ayudar al diagnóstico. En un 25% de los casos puede observarse un signo del delta vacío, sugestivo de una trombosis de seno sagital superior. Hoy en día la angio-resonancia con fase venosa nos permite visualizar la integridad u oclusión de los senos venosos intracraneales.   Tratamiento El tratamiento etiológico específico es necesario, caso se identifique la causa infecciosa desencadenante. El empleo de heparina endovenosa y las heparinas de bajo peso molecular deben ser empleados en la fase aguda. Posteriormente se recomienda el uso de anticoagulación oral durante al menos seis meses (Einhäupl et al; 2010). ENDOCARDITIS INFECCIOSA Etiología La incidencia de la endocarditis infecciosa oscila entre 3 y 10 casos/100000 personas y año. En ocasiones el diagnóstico puede ser demorado; se estima que entre un 3 y un 30% de los sujetos con endocarditis infecciosa pueden tener hemocultivos negativos y retrasarse el diagnóstico. Las etiologías más comunes son Streptococus (viridans, boris), Staphylococcus aureus, y Enterococos. En las endocarditis infecciosas con hemocultivo negativo se recomienda descartar la presencia de Brucela sp, Coxiella burnetti, Bartonella sp, Tropheryma whipplei, Micoplasma sp y Legionella sp. (Moreillon et al; 2004).  Complicaciones vasculares Se estima que al menos la tercera parte de los pacientes que padecen una endocarditis infecciosa sufrirán una complicación neurológica. Las más comunes son los ictus isquémicos o hemorrágicos, la embolia cerebral silente, el aneurisma micótico, el absceso cerebral, las infecciones (cerebritis / meningitis) y las crisis epilépticas. La asociación endocarditis e ictus se asocia con una morbi-mortalidad mayor.   Diagnóstico y tratamiento La endocarditis infecciosa puede provocar ictus por oclusión de gran arteria, ruptura de aneurisma micótico o vasculitis. Se ha descrito la presencia de aneurismas infecciosos intracraneales (micóticos) en al menos un 4% de los casos. Diversas técnicas de neuroimagen como el angio-TAC helicoidal, la angioresonancia y la angiografía con sustracción digital permiten su diagnóstico. La ruptura de un aneurisma micótico tiene un pronóstico sombrío. Ante la sospecha de endocarditis bacteriana asociada a ictus se recomienda iniciar tratamiento antibiótico de modo agresivo. El tratamiento de elección depende de diversos factores, como la presencia de cepas susceptibles o resistentes a la penicilina. Los protocolos terapéuticos más comúnmente empleados incluyen ceftriaxona más gentamicina o vancomicina más gentamicina (Task Force et al; 2009).  Tratamiento La cirugía cardiaca de reparación valvular está indicada de urgencia en pacientes que padecen un ictus minor o un accidente isquémico transitorio. No existe contra-indicación para la cirugía cardiaca tras un ictus isquémico salvo que el pronóstico del paciente sea considerado pobre (coma, presencia de comorbidades graves, ictus con incapacidad neurológica grave). La cirugía puede estar además indicada para tratar un absceso cerebral, un fallo cardíaco o una lesión valvular cardiaca de alto riesgo embólico (recomendación clase IIa, nivel B). Sin embargo, la cirugía cardiaca debería posponerse al menos un mes cuando ha sucedido una hemorragia cerebral (nivel de recomendación: I, nivel de evidencia: C) (Task Force et al; 2009). ICTUS Y SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA (SIDA) Las complicaciones cerebrovasculares del SIDA son frecuentes. La incidencia de ictus se estima en un 1%. Se espera un aumento en la incidencia del ictus asociado al SIDA en los próximos años debido al incremento en la expectativa de vida de estos pacientes.   Patogénesis Los principales mecanismos patogénicos se describen en la tabla 2:
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    Tabla 2. Principales mecanismos patogénicos implicados en el ictus isquémico asociado al SIDA.  Subtipos de ictus El ictus isquémico es el más frecuente, y se observa en un 70% de los casos. La etiología del ictus es el cardioembolismo en un 20%, pues la cardiomiopatía dilatada puede suceder en estadios avanzados de la enfermedad. Las infecciones oportunistas del SNC son otra causa relativamente común de ictus, debido habitualmente a una vasculitis asociada. Sin embargo, el propio virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede provocar infartos cerebrales mediante una vasculopatía asociada al mismo (Ortiz et al; 2007). En el Registro de Ictus de Ciudad del Cabo, aproximadamente el 20% de los pacientes VIH positivos tenían evidencias clínicas de vasculopatía mediada por el VIH (Mochan et al; 2003). A nivel extracraneal puede darse una oclusión de la arteria carótida interna o una estenosis significativa de la misma, mientras que a nivel intracraneal puede cursar con estenosis/oclusión de las arterias de mediano calibre y dilatación arterial aneurismática (aneurismas fusiformes). La patología venosa también es común. En algunos estudios, el 4,4% de los pacientes VIH positivos que presentaban síntomas de afectación del SNC tenían una trombosis de los senos venosos intracraneales. Ciertos factores, como la deshidratación, enterocolitis, trombofilias adquiridas (deficiencia de proteínas C, S anticoagulante lúdico positivo), o la infección por virus zoster pueden favorecerlas (Deshpande et al; 2005). Finalmente, el uso de inhibidores de la proteasa se ha asociado con un riesgo aumentado de cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad arteriosclerótica (Jerico et al; 2006). Sin embargo, el SIDA puede cursar con ictus hemorrágico debido a diversos factores. Entre ellos destacan la ruptura de aneurismas fusiformes micóticos, la hemorragia asociada a vasculitis y la trombocitopenia, y el uso de cocaína y otras drogas estimulantes del SNC. ICTUS EN LAS MICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las micosis sistémicas son comunes en sujetos inmunodeprimidos, como por ejemplo, tras un trasplante de órganos, en pacientes en uso de quimioterapia por neoplasias malignas, y sujetos con enfermedades autoinmunes en uso crónico de corticoides. Candida albicans, Cryptococus neoformans, Aspergilllus sp, Zygomycetes sp y Coccidioides immitis son los principales hongos que pueden provocar complicaciones vasculares cerebrales. Las micosis del SNC pueden manifestarse en forma de ictus isquémico, absceso cerebral, meningoencefalitis aguda y meningitis crónica. Las complicaciones isquémicas se asocian con vasculitis de gran arteria, oclusión de los vasos cerebrales por invasión directa o embolismo. Las complicaciones hemorrágicas (hemorragia subaracnoidea) pueden deberse a la ruptura de un aneurisma micótico, y pueden suceder tanto en la circulación cerebral anterior como en la arteria basilar. Las infecciones micóticas que se complican con ictus suelen tener una elevada mortalidad. Es necesario un tratamiento precoz y agresivo con antifúngicos endovenosos del tipo anfotericina B, itraconazol o 5-fluocitosina. Mucormicosis La mucormicosis rino-orbitaria-cerebral es causada por Zygomycetes sp. Suele afectar a jóvenes diabéticos con un control metabólico pobre y a pacientes con neoplasias hematológicas. La extensión de la infección puede provocar un síndrome del seno cavernoso, con proptosis ocular y oftalmoplejia dolorosa, que se asocia con cefalea y fiebre. La mucormicosis puede provocar ictus isquémico, hemorragias cerebrales y hemorragias subaracnoideas por ruptura de un aneurisma micótico. La resonancia de encéfalo suele mostrar una destrucción intensa de los senos paranasales, infiltración vascular, edema y efecto masa retro-orbitario o frontal basal. El pronóstico es sombrío pues se asocia con elevada mortalidad, y suele ser necesario cirugía con desbridamiento radical y anfotericina B (Thajeb et al; 2004).   ICTUS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Epidemiología y vías de transmisión La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es endémica en Sudamérica. Alrededor de 14 millones de personas están infectadas por Tripanosoma cruzi. La principal vía de transmisión es vectorial, a través de la mordedura del insecto hematófago de la familia Triatominae. En las últimas décadas se ha producido un cambio en el perfil epidemiológico de los sujetos chagásicos. La emigración de miles de pacientes pauci-sintomáticos desde zonas rurales a las ciudades y posteriormente los nuevos flujos migratorios a Europa y Norteamérica ha favorecido la transmisión por vías no vectoriales. Así, la enfermedad de Chagas puede transmitirse también por transfusión sanguínea, trasplante de órganos, por vía transplacentaria de madre a hijo y por ingestión oral de alimentos contaminados con las heces del triatoma.  Factores de riesgo de ictus en la enfermedad de Chagas Aproximadamente el 50% de los sujetos chagásicos desarrollará una cardiomiopatia crónica de alto riesgo cardioembólico. Los factores de riesgo de ictus cardioembólico son la presencia de arritmias (fibrilación auricular, taquicardia paroxística no sustentada), bloqueos de grado avanzado, cardiomiopatía dilatada y la presencia de lesiones segmentarias focales del ventrículo izquierdo. El aneurisma apical de ventrículo izquierdo es una lesión característica de daño cardiaco inducido por Tripanosoma cruzi y puede detectarse en el 40% de los pacientes chagásicos que han tenido un ictus. Además, en al menos un 10% de los sujetos chagásicos que ha padecido un ictus puede detectarse un trombo mural en la ecografía cardiaca (Carod-Artal et al; 2010). Los pacientes chagásicos asintomáticos, sin signos ni síntomas de cardiopatía, pueden padecer un ictus. En ocasiones el ictus puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad de Chagas. Con frecuencia, la enfermedad de Chagas se diagnostica tras sufrir un infarto cerebral. Ictus chagásico La mayor parte de los ictus suelen ser cardioembólicos, afectan sobre todo a la circulación cerebral anterior y provocan una discapacidad neurológica grave (Carod-Artal et al; 2005). La arteria que se afecta con más frecuencia es la arteria cerebral media y sus ramas. El riesgo de recurrencia es superior al 20%, y el riesgo de padecer epilepsia vascular post-ictus de un 20%. No todos los ictus en la enfermedad de Chagas son de origen cardioembólico. En una pequeña proporción de casos, puede deberse a enfermedad de pequeño vaso y a arteriosclerosis de arterias extracraneales.  Diagnóstico El diagnóstico se establece mediante la positividad de al menos dos técnicas serológicas (ELISA, inmunofluorescencia, hemaglutinación). Las nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa ofrecen resultados prometedores, suelen usarse en el diagnóstico del Chagas congénito, pero necesitan de una validación previa.   Tratamiento Los fármacos tripanomicidas disponibles (nifurtimox, benznidazole) han mostrado ser útiles en la fase aguda de la enfermedad de Chagas, pero tienen numerosos efectos adversos. No está clara su utilidad en el tratamiento de las formas crónicas chagásicas. El ensayo clínico BENEFIT está evaluando actualmente la eficacia del tratamiento con benznidazole en la fase crónica cardiaca de la enfermedad de Chagas. Se recomienda la prevención secundaria con anticoagulantes orales en aquellos pacientes chagásicos que han sufrido un ictus y presentan una cardiomiopatía de alto riesgo cardioembólico.   BIBLIOGRAFÍA: • Carod-Artal FJ, Vargas AP, Horan TA, Nunes LG. (2005). Chagasic cardiomyopathy is independently associated with ischemic stroke in Chagas disease. Stroke. 36: 965-970. • Carod-Artal FJ. Ictus de causa infecciosa en el trópico. (2007). Rev Neurol. 44: 755-763. • Carod-Artal FJ. Stroke in central nervous system infections. (2008). Ann Indian Acad Neurol. 11: S63-S77. • Carod Artal FJ, Gascón J. Chagas disease and stroke. (2010). Lancet Neurol. 9: 533-542. • Chan KH, Cheung RT, Lee R, Mak W, Ho SL. (2005). Cerebral infarcts complicating tuberculous meningitis. Cerebrovasc Dis. 19: 391-395. • Deshpande AK, Patnaik MM. (2005). Non-opportunistic neurologic manifestations of the human immunodeficiency virus: an Indian study. 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