• Tele-Ictus

     

    INTRODUCCIÓN:

    El ictus es la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera de discapacidad a largo plazo, es por lo tanto una enfermedad con un elevadísimo impacto social y económico. Afortunadamente en los últimos años están apareciendo nuevos tratamientos que administrados dentro de las primeras horas y por un especialista cualificado han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico. Estos tratamientos han revolucionado el manejo del ictus en la fase aguda, pero al mismo tiempo han acentuado las diferencias en la equidad geográfica de la atención sanitaria.

     

    El problema se acentúa si tenemos en cuenta los estudios demuestran que los tratamientos trombolíticos, muy efectivos en centros especializados, dejan de serlo si son administrados en centros con escasa experiencia y reducido número de pacientes(Heuschmann et al., 2003). Por desgracia, una gran parte de la población vive en áreas geográficamente alejadas de los grandes centros hospitalarios y la presencia permanente de un neurólogo experto en cada uno de los hospitales comarcales es inviable. En nuestro país, habitualmente los pacientes que llegan a un hospital comarcal con una sospecha de ictus agudo son trasladados urgentemente a uno de los grandes centros de referencia. Tras el traslado que típicamente puede durar entre 30 y 90 minutos el paciente es re-evaluado por el neurólogo de guardia. En estas condiciones, en la mayoría de los casos, la ventana terapéutica de 4,5 horas para tratamientos trombolíticos se ha consumido, privando así a prácticamente todos los ictus que se inician en áreas rurales del más efectivo de los tratamientos de la fase aguda. En los casos en los que finalmente sí es posible administrar con seguridad tPA endovenoso, el traslado supone una pérdida de tiempo muy importante que como es bien sabido tendrá un impacto negativo en la recuperación funcional posterior.

     

    Iniciativas para reducir los tiempos de latencia como el traslado urgente con helicópteros medicalizados han conseguido incrementar moderadamente el número de pacientes tratados con tPA, aunque a expensas de un coste / beneficio muy elevado debido fundamentalmente a que hasta un 80% de los pacientes trasladados finalmente no son candidatos a tratamiento trombolítico(Silliman et al., 2003).

     

    A pesar de sus limitaciones(Ribo et al., 2008), un modelo sanitario basado en el transporte urgente por carretera de pacientes con ictus tiene un impacto positivo sobre la evolución, puesto que una medida aparentemente tan simple como la evaluación urgente por un neurólogo especializado mejora claramente el pronóstico ya que permite la adopción inmediata de las medidas terapéuticas más adecuadas y la identificación precoz de las complicaciones(Davalos et al., 1995). En los últimos años, con el fin de ahorrar tiempo, se están desarrollando nuevos protocolos de actuación en la atención extra-hospitalaria en los que ante una sospecha de ictus el personal paramédico traslada al enfermo directamente al centro de referencia, sin pasar por el centro comarcal más próximo: se consigue así acortar los tiempos e incrementar el porcentaje de candidatos a recibir trombolíticos(Wojner-Alexandrov et al., 2005). Estas estrategias están recogidas en las últimas recomendaciones de la Brain Attack Coalition(Alberts et al., 2005) pero existe una opinión generalizada de que las nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) van a jugar un papel fundamental en el futuro(Fisher, 2005).

     

    TELE-ICTUS:

    Las TIC parecen a priori una alternativa interesante para corregir estos problemas. A finales de la década de los noventa, tras la aprobación del tratamiento fibrinolítico y el desarrollo de las TIC aparecen los primeros proyectos hipotetizando sobre la viabilidad del “Telestroke”(Levine and Gorman, 1999). Se trata de desarrollar redes de conexión interhospitalaria mediante un sistema audiovisual que permite la exploración física a distancia del paciente y la evaluación de las pruebas complementarias (TAC, radiografías, análisis…) (Ver Figura 1 jpg), el neurólogo del centro de referencia podría así identificar mejor aquellos pacientes que realmente se van a beneficiar del traslado e incluso indicar el tratamiento adecuado ahorrando un tiempo importantísimo en esta patología. Existen diferentes modalidades tecnológicas capaces de transmitir la información necesaria entre los centros aunque la tecnología escogida en cada caso debe ser al fin y al cabo un aspecto secundario siempre que permita una comunicación rápida, fiable y de calidad. La adopción de una u otra alternativa deberá individualizarse en cada caso en función de las características y tecnología pre-existente en cada centro. En todo caso disponemos hoy en día de publicaciones que demuestran claramente la superioridad de los sistemas audiovisules de Tele-Ictus frente a la consulta telefónica tradicional. Los sistemas de Tele-Ictus han evolucionado hasta tal punto que actualmente ya están disponibles sistemas móviles que evitan que el Neurólogo consultado deba permanecer en un mismo lugar esperando la consulta.

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    Figura 1 Ejemplo de despacho equipado para telemedicina.

     

    Los primeros trabajos, aparecidos en la década de 1990, mostraron que el neurólogo, mediante teleconferencia, puede confirmar o desmentir el diagnóstico inicial de ictus y cuantificar el grado de afectación neurológica (escala NIHSS) con una alta fiabilidad, comparable a la obtenida con una exploración física en presencia(Shafqat et al., 1999, Wang et al., 2003). El hecho de que la American Heart Association haya creado una página web donde es posible aprender a pasar la escala NIHSS y acreditarse para su uso tras visualizar unos videos educativos (http://asa.trainingcampus.net) demuestra que es posible aplicar esta escala a distancia. Las redes pioneras creadas en Estados Unidos y Alemania describieron los primeros fallos técnicos pero también los esperanzadores primeros tratamientos trombolíticos a distancia(LaMonte et al., 2003, Handschu et al., 2003).

     

    En cuanto a la interpretación de las exploraciones complementarias, pronto se describió como el neurólogo es capaz de identificar adecuadamente a distancia la presencia de signos precoces de infarto en la tomografía(Johnston and Worrall, 2003) con resultados comparables al estudio de las placas en el negatoscopio.

    A principios de esta década, en una segunda etapa de expansión, los centros de referencia que inicialmente estaban conectados con un único centro comarcal desarrollan una auténtica red a su alrededor dando servicio a múltiples centros secundarios(Wiborg and Widder, 2003, Wang et al., 2004). Se observa así un espectacular recorte en el número de los transportes innecesarios y una clara reducción de los tiempos de latencia(Schwamm et al., 2004).

     

    El mejor ejemplo de que la telemedicina ya no es una promesa y se ha convertido en una herramienta en el día a día es el impresionante proyecto TEMPiS, que en la región alemana de Bavaria integra hasta 12 hospitales comarcales (www.tempis.de, Ickenstein et al., 2005) (ver figura 2 jpg). Las consultas se realizan a 2 centros de referencia (Munich o Regensburg) que alternativamente durante periodos de 1 semana tienen el compromiso de responder a la llamada del centro comarcal en menos de 3 minutos. Los estudios derivados de la Red TEMPiS han confirmado un incremento notable de los pacientes tratados con trombolíticos y otros indicadores de calidad en los hospitales comarcales integrados. Un reciente trabajo de la Red TEMPIS (Schwab et al., 2007) compara el pronóstico funcional a largo plazo de 170 pacientes tratados con tPA en los 12 centros comarcales con el de 134 tratados en los centros de referencia. El tiempo medio de consulta por telemedicina fue tan solo de 15 minutos, incluyendo la exploración física y evaluación de la tomografía computarizada. En todos los casos se repitió la consulta telemédica a las 24 – 36 horas para determinar la evolución clínica precoz y aconsejar sobre la conducta terapéutica a seguir. En ambos grupos la evolución clínica fue casi idéntica en cuanto a eficacia y seguridad. La tasa de transformación hemorrágica sintomática del 7.8% comparable a la de los grandes estudios como el NINDS (6.4%).

     

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    Figura 2: La red TEMPiS une hasta 12 Hospitales comarcales con 2 centros de referencia en la región alemana de Bavaria.

     

    Aunque estos resultados son muy alentadores y han demostrado que se puede multiplicar por 10 y de forma segura el número de trombolisis realizadas en estos centros comarcales, algunos indicadores de calidad no llegan todavía a ser tan buenos como en los hospitales que cuentan con la presencia permanente de un neurólogo. Indicadores como el porcentaje de pacientes tratados sobre el total de pacientes con ictus que llegan a urgencias (5.8% Vs 2.4%) o el tiempo de “puerta – aguja” (57 Vs 65 minutos) son todavía mejores en los centros de referencia (Audebert et al., 2005, Audebert et al., 2006) . Es posible que con la práctica diaria y repetidas sesiones formativas y motivacionales entre el personal de los hospitales comarcales los resultados tiendan a igualarse todavía más en el futuro.

    Pese a que Tele-Ictus aparece como una herramienta muy útil en todas las publicaciones, todavía falta por realizar un estudio definitivo que randomice a los pacientes con ictus que llegan al hospital comarcal a recibir tratamiento por Tele-Ictus o manejo clásico con traslado urgente al centro de referencia.

     

    SITUACIÓN EN ESPAÑA:

    En nuestro país se han implementado algunas redes de Tele-ictus en la última década. El primero, inaugurado en 2006, conecta diversos hospitales de las islas Baleares con el centro de Referencia en Palma de Mallorca(Perancho, 4/11/2006) (H. Son Dureta) facilitando el manejo de estos pacientes en unas circunstancias en las que el traslado urgente interhospitalario es complicado.

     

    En Catalunya el plan directorio de la enfermedad vascular cerebral tiene como objetivo conectar todos los hospitales comarcales que reciban más de 150 ictus/año en urgencias y que se encuentren a más de una hora de su centro de referencia. Desde principios del año 2007(Ambrujo, 10/4/2007) el hospital comarcal de Vic se conectó con el Hospital Universitario Vall d´Hebron en Barcelona (a 71 Km / 70 minutos) . En este tiempo el sistema Tele-ictus ha permitido ofrecer atención inmediata por neurólogo especializado a más de 200 pacientes. Actualmente ya se han realizado más de 70 trombolisis a distancia alcanzando un índice de tratamiento del 10% de los pacientes con ictus que acude a urgencias(Pedragosa et al., 2009). El éxito de este proyecto piloto ha hecho que se replique en diferentes centros de modo que se prevé que a finales de 2010 existan hasta 8 hospitales comarcales conectados con sus respectivos centros de referencia.

     



    CONCLUSIÓN:

    La aplicación de las Tecnologías de la Comunicación y de la Información permite mejorar la eficacia y eficiencia del tratamiento urgente del ictus agudo en pacientes que acuden al servicio de Urgencias de un hospital carente de un neurólogo especializado en esta patología. Un sistema de telemedicina puede mejorar el diagnóstico rápido, introducir de forma controlada nuevos tratamientos en centros comarcales disminuyendo los tiempos de latencia y el número de traslados innecesarios. Los responsables de los sistemas de salud en España deberán tener en cuenta la telemedicina como instrumento muy útil para igualar el acceso a los mejores tratamientos del ictus agudo en toda nuestra geografía.

     

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