• Prevención Primaria Ictus isquémico

    Como prevención primaria del ictus se incluye al conjunto de medidas, estrategias o intervenciones dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un primer ictus en aquellos individuos, por lo demás, saludables (Lindsay P et al; 2008). La prevención primaria es fundamental, ya que más del 70% de los casos de ictus son eventos primarios (Lloyd-James D et al; 2009) y debe basarse en una aproximación individualizada, según la presencia de factores de riesgo determinados (Grupo de trabajo de la Guía de prevención del ictus; 2008).

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    Tabla 1. Factores de riesgo para ictus isquémico jpg

     
    FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
    Se recomienda, en aquellos sujetos con factores de riesgo no modificables (como la edad avanzada o la presencia de antecedentes familiares de ictus), mejorar la monitorización y hacer un control mucho más estricto de los factores de riesgo modificables.

     
    - Edad.
    Constituye el principal factor de riesgo, dentro de los no modificables. En líneas generales, a partir de los 70 años, la incidencia se multiplica por 10, siendo de 2371 casos/100.000 habitantes/año en hombres y de 1493 casos/100.000 habitantes/año en mujeres (Medrano-Albero et al; 2006). A largo plazo, esta patología supondrá un auténtico problema de salud con el progresivo envejecimiento de la población, de hecho, se espera que para el año 2025 más de 1.200.000 personas hayan sufrido un ictus (Wolf PA et al; 1992)

     
    - Sexo.
    En España, la muerte por causa vascular es más frecuente en las mujeres (Marrugat J et al; 2006). De hecho, en nuestro medio, el ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer, por delante de las enfermedades isquémicas del corazón y los procesos neoplásicos malignos (Instituto Nacional de Estadística; 2008). En cierta forma, el hecho de que las mujeres sean más longevas que los hombres, pudiera influir en que la mortalidad en éstas sea mayor (Morin-Martín M et al; 2003). De igual forma, se ha visto que las secuelas tras un ictus son mayores y más discapacitantes en las mujeres, sobre todo a mayor edad (Kelly-Hayes M et al; 2003)

     
    - Raza.
    En diversos estudios, se ha visto que las personas de origen afroamericano (White H et al; 2005) e hispanoamericano (Morgenstern LB et al; 2004) tienen una mayor incidencia y mortalidad por ictus (Centers for Disease Control and Prevention; 2007). Este hallazgo podría atribuirse, en parte, a la mayor prevalencia de hipertensión arterial, obesidad o diabetes mellitus en estos grupos poblacionales (Gorelick PB; 1998) y, por otra parte, a los diferentes perfiles de respuesta a tratamientos (antiagregantes, hipotensores…) apreciados en distintas etnias (Saunders E et al; 2008)

     
    - Antecedentes familiares de ictus.
    La presencia de antecedentes familiares de ictus también se asocia con un elevado riesgo de ictus, debido al hecho, en parte, de la transmisión hereditaria de factores de riesgo o de una mayor susceptibilidad a estos factores (Liao D et al; 1997)
    Algunas enfermedades genéticas se han asociado a ictus (CADASIL, enfermedad de Fabry…). En la actualidad, no existe suficiente evidencia para recomendar el consejo y despistaje genético en estos individuos

     
    FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
    Existen diversos factores de riesgo para padecer un primer ictus, para los que, la implementación de una intervención terapéutica adecuada, podría reducir ese riesgo.

     
    - Intervenciones sobre el estilo de vida.
    El primer escalón en la prevención primaria del ictus debe basarse en la adquisición de hábitos de vida saludables (entre ellos, consumo de una dieta variada y balanceada, realización de actividad física moderada de forma regular, abstención del hábito tabáquico y reducción del consumo de bebidas alcohólicas). Todo esto influye no solo sobre la salud vascular, sino que también produce beneficios sobre otras enfermedades crónicas y, a su vez, constituyen medidas que podrían considerarse, potencialmente, coste-efectivas sobre la población.

     
    - Factores nutricionales.
    Los hábitos dietéticos de la vida moderna han evolucionado en detrimento, hacia patrones alimentarios con una mayor presencia de grasa animal y un menor consumo de hidratos de carbono y de proteínas, lo que incrementa el riesgo de padecer enfermedades vasculares en general (Serra L et al; 1993). Es aconsejable mantener una dieta variada, incrementando el consumo de vegetales y frutas frescas, fibra soluble, legumbres, cereales integrales y proteínas de origen vegetal (He FJ et al; 2006). Se recomienda que las grasas constituyan menos del 30% del total de las calorías, principalmente en forma de grasas monoinsaturadas (procedentes del aceite de oliva) y de ácidos grasos esenciales (sobre todo, los Omega-3, procedentes del pescado), disminuyendo la ingesta de grasas saturadas. Fomentando estas sencillas modificaciones, en algunos estudios se ha logrado demostrar una reducción en el riesgo de padecer episodios vasculares (He K et al; 2004). También es importante limitar el consumo de sal a menos de 6 gramos diarios, especialmente en pacientes con hipertensión arterial (en los que también podría sustituirse por derivados, como la sal potásica), a fin de reducir las cifras de presión arterial y, con ello, la incidencia de eventos vasculares (Hooper L et al; 2002). Por último, no se aconseja el consumo de suplementos vitamínicos con el objetivo de reducir el riesgo vascular, ya que no se han demostrado beneficios y, en algunos estudios, incluso se han observado resultados negativos (Cook NR et al; 2007)

     
    - Actividad física.
    El sedentarismo y la inactividad física se han asociado, consistentemente, con un incremento en el riesgo de sufrir eventos vasculares. Por esto, se recomienda la práctica de ejercicio físico, especialmente de intensidad moderada (al menos durante 30-60 minutos diarios) y de forma regular (4-7 días a la semana), acorde a las posibilidades de cada individuo y en conjunto con el desarrollo de otras actividades de la vida diaria (Lee CD et al; 2003). De esta forma, y en parte debido al efecto beneficioso del ejercicio sobre el perfil lipídico (León AS et al; 2001) y las cifras de presión arterial (Whelton SP et al; 2004), se consigue una reducción del riesgo de ictus, tanto isquémico como hemorrágico (Wendel-Vos GC et al; 2004). Este beneficio observado fue discretamente mayor en las mujeres.

     
    - Consumo de alcohol.
    Es bien sabido que el consumo elevado de alcohol incrementa el riesgo de padecer enfermedades vasculares en general y de ictus en particular. Sin embargo, en la actualidad, esta asociación es controversial (Klatsky AL; 2005). Hay estudios que demuestran que, el consumo de menos de 12 gramos diarios de alcohol (menos de una unidad diaria) tiene efectos potencialmente beneficiosos, incluso protectores, y se asocia a una reducción del riesgo de ictus (Elkind MSV et al; 2006); mientras que la ingesta de más de 60 gramos diarios de alcohol (más de cinco unidades diarias de alcohol) tiene un efecto perjudicial, incrementando el riesgo total de ictus (tanto isquémico como hemorrágico) (Reynolds K et al; 2003). Este riesgo es algo superior en hombres. En base a esto, se recomienda que el consumo de alcohol no exceda las dos unidades diarias (o menos de catorce unidades semanales en hombres y menos de nueve en mujeres) y que, en pacientes no bebedores, no se fomente la ingesta de alcohol (Bartholet N et al; 2005)

     
    - Tabaquismo.
    Existe una clara asociación entre consumo de tabaco y un incremento del riesgo de padecer, no solo enfermedades vasculares (incluyendo al ictus), sino diversos tipos de procesos neoplásicos malignos y de enfermedades respiratorias crónicas (Hankey GJ; 1999). El riesgo de ictus entre fumadores, para ambos sexos y de cualquier edad es el doble que para los no fumadores (Shinton R; 1989). Este riesgo también se ve incrementado, aunque en menor medida, entre los fumadores pasivos (López MJ et al; 2007). La abstención del hábito tabáquico reduce considerablemente este riesgo, obteniendo mejores beneficios con la duración prolongada del cese. Por tanto, se aconsejan diferentes medidas para promover y potenciar el abandono del tabaquismo: implementación de espacios libres de tabaco, seguimiento de programas de deshabituación tabáquica, empleo de intervenciones farmacológicas tratamientos sustitutivos con Nicotina en cualquier forma de administración (Stead LF et al; 2008), antidepresivos como el Bupropión y la Nortriptilina (Hughes JR et al; 2010) o agonistas de los receptores de Nicotina como la Vareniclina (Cahill K et al, 2009)

     
    - Consumo de drogas ilícitas
    Numerosos estudios relacionan el consumo de drogas ilícitas, en especial cocaína (Martínez M et al; 1996), marihuana (Moussotas M; 2004) y anfetaminas o sus derivados (Petitti DB et al; 1998), con un riesgo aumentado (en algunas series, hasta seis veces más) de sufrir eventos cerebrovasculares, sobre todo ictus isquémico, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea (Khellaf M et al; 1998). Este riesgo es aún mayor en individuos con otros factores de riesgo vascular añadidos (Sen S et al; 1999). Se recomienda el cese del consumo de drogas mediante abordaje multidisciplinario, incluyendo especial atención al tratamiento de la abstinencia y de la dependencia

     
    - Sobrepeso y obesidad.
    La obesidad se considera, en la actualidad, una epidemia por su impacto negativo en muchos aspectos de la sociedad (Lindström M et al; 2003). La prevalencia de la obesidad aumenta con la edad. En nuestro medio, para el grupo entre 25-60 años, ésta se sitúa en 14.5% (Gutiérrez-Fisac JL et al; 2005). La obesidad se asocia, frecuentemente, con otros factores de riesgo (Wilson PW et al; 2002) y se relaciona con un aumento importante en la morbi-mortalidad vascular (Zhou BF; 2002) y, en particular, con el riesgo de padecer un ictus (Jood K et al; 2004. Rexrode KM et al; 1997). De igual forma, la obesidad abdominal (medida como índice cintura-cadera), se comporta como un factor de riesgo independiente para ictus isquémico (Suk SH et al; 2003). Por tanto, la reducción de peso tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo vascular (Avenell A et al; 2004)

     
    - Control de la presión arterial.
    La hipertensión arterial es el factor de riego modificable más importante para padecer un ictus. Este riesgo se incrementa, progresivamente, con cifras de presión arterial superiores a 115/75 mmHg (Padwal R et al; 2008). De hecho, el 77% de los individuos que sufrieron un primer ictus, tenían cifras tensionales mayores de 140/90 mmHg (Wong ND et al; 2007). De igual forma, se ha visto que las personas hipertensas asocian, con mayor frecuencia, otros factores de riesgo vascular (Vasan RS et al; 2002).
    La prevalencia de hipertensión arterial en la raza negra, particularmente en mujeres, se encuentra entre las más altas del mundo. En ellos, la hipertensión aparece a edades más tempranas y presentan cifras diastólicas más elevadas (Hertz RP et al; 2005). Como consecuencia, los afroamericanos tienen 1.3-1.8 veces más riesgo de padecer un ictus, en comparación con la raza blanca (Chobanian AV et al; 2003). En nuestro medio, la prevalencia se sitúa alrededor del 30-40% de la población general (Banegas J. 2005)
    En personas con riesgo de sufrir un ictus, la presión arterial debe ser frecuentemente monitorizada. Para la prevención primaria de ictus y de otros eventos vasculares, se recomienda mantener cifras tensionales menores a 140/90 mmHg (Chobanian VA et al; 2003). Este beneficio, obtenido mediante modificaciones del estilo de vida, intervenciones educativas y/o implementación de tratamiento farmacológico adecuado, es concluyente y se evidencia a cualquier edad, tanto en hombres como en mujeres (Thrumbull F. 2003). En diferentes estudios, los diuréticos tiazídicos, los antagonistas de la angiotensina II (ARA II), los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y los antagonistas del calcio, demostraron una reducción significativa del riesgo de ictus frente a placebo (Dahlof B et al; 2005. Turnbull F; 2005). Este beneficio fue aún mayor con tratamientos más intensivos. Estas medidas de control tensional deben ser mucho más agresivas en pacientes con diabetes mellitus (Zanchetti A et al; 2002) y/o enfermedades renales crónicas (Brenner BM et al; 2001), en los que se debe intentar alcanzar y mantener una presión arterial menor de 130/80 mmHg.

     

    - Manejo y control de la diabetes.
    A nivel mundial, la prevalencia general de diabetes mellitus es del 3% (Wild S et al; 2004). En mayores de 65 años, ésta se acerca al 15% (Selvin E et al; 2006), tratándose de diabetes tipo 2 en el 90-95% de los casos (Mokdad AH et al; 2003). Con el aumento en la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional, se proyecta que la prevalencia total se duplique hacia el año 2050 (Narayan KM et al; 2006) para todos los grupos, constituyendo un verdadero problema de salud pública
    La diabetes es un factor de riesgo independiente y aumenta, entre 1.8 y 6 veces el riesgo de sufrir un ictus (Goldstein LB et al; 2001), a cualquier edad pero, sobretodo, en afroamericanos menores de 55 años y en caucásicos mayores de 65 años (Kissela BM et al; 2005). Esto también se aplica, aunque en menor medida, para individuos con glucemias basales alteradas (glucemia plasmática basal entre 100-125 mg/dL) (Eastman RC et al; 1997). Se ha demostrado que la combinación de diabetes e ictus es la mayor causa de morbi-mortalidad a nivel mundial (Idris I et al; 2006). Según estadísticas, el 65% de los diabéticos muere por enfermedad cardíaca o ictus (Franco OH et al; 2007). En estos pacientes, las secuelas tras un ictus son más graves, el grado de discapacidad es mayor y la estancia hospitalaria es más prolongada (Karapanayiotides T et al; 2004)
    En individuos pertenecientes a determinados grupos de riesgo, se recomienda realizar despistajes frecuentes de diabetes, considerando que el 50% de los diabéticos tienen otros factores de riesgo vascular asociados (U.S Task Force. 2003). Cualquier modalidad de intervención (ya sea poblacional, educacional o farmacológica) que consiga reducir y controlar la glucemia en los diabéticos, disminuye el riesgo vascular en general y el de ictus en particular (Patel A et al; 2008). La estrategia debe ser intensiva y multifactorial e instaurarse precozmente. Las actuaciones deben ser individualizadas pero, en líneas generales, el objetivo es alcanzar y mantener valores de hemoglobina glicosilada (Hb1Ac) iguales o menores a 7% (Gerstein HC et al; 2008). Salvo contraindicación, también se recomienda el tratamiento con aspirina a dosis bajas (80-325 mg) en pacientes diabéticos con factores de riesgo, a modo de prevención primaria de eventos vasculares, incluido el ictus (del Prato S et al; 2009)

     
    - Manejo y control de la dislipemia.
    La relación entre los niveles plasmáticos de colesterol elevados y el riesgo vascular está bien definida; un descenso del 10% en las cifras de colesterol total supondría una reducción del 30% en la incidencia de enfermedad coronaria (McPherson R et al; 2006). Sin embargo, la asociación con el riesgo de ictus no está tan claramente establecida (Hankey GJ; 2006). Algunos estudios no demuestran esta relación (Feigin VL et al; 2005). Por el contrario, la gran mayoría de las series muestran, en los pacientes con riesgo vascular elevado, una clara reducción de los episodios de ictus con el uso de estatinas (Blauw GJ et al; 1997. Vrecer M et al; 2003). De esta forma, se ha visto una reducción del 17% del riesgo de sufrir un ictus por cada unidad de descenso de LDL colesterol en plasma. Estos beneficios del tratamiento con estatinas se observan con independencia de los niveles de LDL colesterol (Baigent C et al; 2005) y se asocian con la disminución del riesgo de sufrir cualquier otro episodio vascular mayor (infarto de miocardio, revascularización) o muerte vascular (O´Regan et al; 2008). Cabe destacar la importancia del control lipídico en la población diabética (Kearney PM et al; 2008)

     
    - Síndrome metabólico.
    El síndrome metabólico se define (Grundy SM et al; 2001), como una combinación de factores de riesgo, a saber: obesidad abdominal, dislipemia (aumento de triglicéridos y disminución de HDL colesterol), presión arterial elevada e hiperglucemia en ayunas; que incrementan el riesgo vascular (Balkau B et al; 2002). La prevalencia en nuestro medio se sitúa entre 20-25% (Arenillas JF et al; 2007)
    En estos individuos, se ha demostrado un aumento en la morbi-mortalidad vascular del 78% y en el riesgo de ictus del 76% (Galassi A et al; 2006). El manejo apropiado de cada uno de los componentes individuales del síndrome metabólico disminuye el riesgo vascular de este grupo, siguiendo las recomendaciones de apartados previos.

     
    - Fibrilación auricular.
    La fibrilación auricular no valvular es la causa más frecuente de ictus cardioembólico (Wolf PA et al; 1991), produciendo el 15-20% del total de los ictus isquémicos (Go AS; 2005). El riesgo de ictus en individuos con fibrilación auricular es, en líneas generales, 4-5 veces mayor que en la población general (Wang TJ et al; 2003). Sin embargo, este riesgo es variable y depende de la presencia de otros factores agravantes. Esto ha sido extensamente validado en la tabla de riesgo CHADS2, en la que se proponen recomendaciones de tratamiento según grupos de riesgo (Gage BF et al; 2001).

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    Tabla 2. Tabla de riesgo CHADS2 jpg


    Diversos estudios han evaluado la eficacia del tratamiento antitrombótico para prevenir un primer episodio de ictus en este grupo (Hart RG et al; 1999). Algunos estudios no mostraron diferencias en la reducción de ictus entre el tratamiento antiagregante con aspirina y el grupo placebo (Aguilar M et al; 2005a). Otros estudios, realizados con anticoagulación oral (ajustando INR entre 2.0-3.0), si encontraron diferencias significativas en cuanto a reducción de ictus isquémicos, ictus discapacitantes, embolismos sistémicos y mortalidad general, en comparación con placebo (Aguilar M et al; 2005b). Este beneficio se mantuvo al realizar la comparación con tratamiento antiagregante (Van Walraven C et al; 2002). Estudios en población anciana también han demostrado la superioridad de anticoagulación frente a antiagregación (Mant J et al; 2007). Como es de esperar, el riesgo de sangrado es mayor en pacientes tratados con anticoagulantes (Hart RG et al; 2007). Por tanto, es fundamental individualizar cada caso y analizar detalladamente el perfil de beneficio-riesgo del tratamiento antitrombótico en cada individuo (Lane DA et al; 2008)
    Por último, nuevas opciones terapéuticas (más seguras, más efectivas y más fáciles de administrar) aparecen en el futuro de la anticoagulación oral. El dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, ha demostrado en un ensayo de no-inferioridad frente a warfarina, con una dosis de 110 mg, menores tasas de hemorragias mayores y, con una dosis de 150 mg, una reducción en el riesgo de ictus y de embolismos sistémicos, sin necesidad de monitorización (Connolly SJ et al; 2009).

     
    - Otras patologías cardíacas potencialmente embolígenas.
     Infarto de miocardio
    El ictus se presenta como complicación de los infartos de miocardio en el 4% de los hombres y en el 6% de las mujeres (Wienbergen H et al; 2001). Este riesgo aumenta con la edad y con la presencia de otros factores de riesgo vascular
    En estos pacientes, el tratamiento antiagregante con aspirina demostró una reducción del riesgo relativo de ictus del 38% (Antithrombotic Trialists’ Collaboration; 2002). La antiagregación con clopidogrel mostró una eficacia similar (Gent M; 1996). El tratamiento combinado aspirina-clopidogrel a corto plazo (30 días) fue superior a aspirina sola en la reducción de episodios vasculares (ictus, infarto de miocardio, muerte vascular), aunque con un aumento en el número de complicaciones hemorrágicas (Chen ZM et al; 2005). La anticoagulación oral debe considerarse en individuos con infarto de miocardio asociado a discinesia o aneurisma ventricular (Anand SS et al; 1999)
     Miocardiopatía dilatada
    Los pacientes con función ventricular deprimida (fracción de eyección menor del 30%) tienen un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos, entre ellos el ictus (Dunkman WB et al; 1993)
    En estos individuos, el tratamiento antitrombótico en general reduce la incidencia de ictus (Cleland JG et al; 2004), sin claras diferencias significativas a favor de anticoagulación frente a antiagregación (Loh E et al; 1997). Por tanto, la elección del tratamiento debe ser individualizada
     Valvulopatías y prótesis valvulares
    En individuos con estenosis mitral, el riesgo de fenómenos embólicos es elevado, entre 10-20% (Coulshed N et al; 1970), sobre todo en aquellos casos que se acompañan de fibrilación auricular, edad avanzada, aumento del tamaño de la aurícula izquierda por encima de 50 mm, presencia de trombo auricular o área valvular mitral muy reducida (Caplan LR et al; 1986). En estos pacientes, el tratamiento anticoagulante redujo la incidencia de ictus de forma significativa (Adams GF et al; 1974)
    El prolapso de la válvula mitral debe considerarse como factor de riesgo vascular para ictus si presenta criterios ecocardiográficos de alto riesgo, a saber, presencia de regurgitación mitral moderada a severa y engrosamiento valvular mitral mayor de 5 mm. En estos casos, debe considerarse el tratamiento antiagregante como medida de prevención primaria (Marks AR et al; 1989)
    Las prótesis valvulares mecánicas tienen un riesgo elevado de trombosis y de fenómenos tromboembólicos (Laplace G et al; 2004), especialmente durante el primer mes tras la intervención. En estos pacientes, se recomienda el tratamiento anticoagulante de forma indefinida (Vahanian A et al; 2007). Las prótesis valvulares de origen biológico presentan menos riesgo de trombosis (Hammermeister K et al; 2000)

     
    - Estenosis carotídea asintomática.
    La prevalencia de estenosis carotídea aumenta con la edad, afectando más del 10% de las personas mayores de 80 años (O´Leary DH et al; 1992). El riesgo de ictus se estima en 2-3 anual, siendo mayor para estenosis más severas (Nadareishvili ZG et al; 2002).
    La indicación de tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos es controversial. Debe considerarse la realización de endarterectomía carotídea en aquellos pacientes asintomáticos seleccionados, con estenosis mayores del 70%, que tengan menos de 75 años, con un riesgo quirúrgico combinado menor del 3% y con una expectativa de vida mayor de 5 años (Gladstone DJ et al; 2004. Chaturvedi S et al; 2005). Tras el procedimiento, se evidencia una reducción del 3% en el riesgo de ictus ipsilateral, en comparación con el mejor tratamiento médico (Walker MD et al; 1995). Estos beneficios son significativamente mayores en hombres, en pacientes menores de 65 años y en aquellos con mayor grado de estenosis (Halliday A et al; 2004). Tras la intervención, se recomienda mantener el tratamiento antiagregante para reducir el riesgo de ictus
    El tratamiento endovascular de la estenosis carotídea es un procedimiento que aún se encuentra en desarrollo. Los estudios realizados hasta la fecha, en comparación con endarterectomía carotídea, favorecen a ésta en cuanto a riesgo de ictus y mortalidad (Luebke T et al; 2007). De hecho, algún estudio ha tenido que ser suspendido de forma precoz por razones de seguridad (Mas JL et al; 2006). En cambio, otro estudio recientemente publicado, demostró la no-inferioridad del tratamiento endovascular, mostrando que no existían diferencias significativas para eventos vasculares mayores (ictus, infarto de miocardio) o mortalidad en ambos grupos (Gurm HS et al; 2008). Por tanto, hasta la fecha y hasta que no quede bien establecida la eficacia de la técnica, la realización de tratamientos endovasculares con angioplastia y/o implantación de stents carotídeos debe individualizarse y sólo debería considerarse como opción a la endarterectomía carotídea en pacientes con alto riesgo quirúrgico o cuando existan dificultades técnicas para la práctica de la misma.

     
    - Trombofilias y estados de hipercoagulabilidad.
    La mayoría de los estudios no han encontrado una clara asociación entre ictus y la mayoría de las trombofilias (mutación del gen 20210 del gen de la protrombina, déficit de proteína S y de antitrombina III) (Hankey GJ et al; 2001). Algunos estudios realizados en población infantil, demostraron que el déficit de proteína C y la mutación del gen de la metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), se asociaron con el riesgo de padecer un ictus (Haywood S et al; 2005). En el caso del factor V de Leyden, se mostro un mayor riesgo con la asociación de otros factores de riesgo vascular (Rahemtullah A et al; 2007). La presencia de síndrome antifosfolípido incrementa el riesgo de ictus en 4.4% (Finazzi G et al; 1996), especialmente en mujeres jóvenes. Mención aparte merece el hallazgo de una mayor frecuencia de estados de hipercoagulabilidad en pacientes con ictus criptogénicos y foramen oval permeable (Pezzini A et al; 2003), lo que indicaría la existencia de un riesgo trombótico añadido. Con la evidencia actual, no es posible hacer recomendaciones de prevención primaria en casos de trombofilia (Goldstein LB et al; 2006)

     
    - Uso de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal.
    Diversos estudios han demostrado que el uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de padecer un ictus, principalmente isquémico (Chan WS et al; 2004), sobre todo en mujeres fumadoras (Gillum LA et al; 2000), en presencia de antecedentes de eventos trombóticos previos o en aquellas que toman anticonceptivos de primera generación (Gillum LA et al; 2004)
    La terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas se asocia con un incremento significativo de los episodios tromboembólicos, entre ellos el ictus (Rossouw JE et al; 2007), no presentando ningún efecto protector sobre la mortalidad general ni vascular. Este riesgo es aún mayor para la terapia combinada (estrógenos con progestágenos) (Vickers et al; 2007)

     
    - Migraña.
    La migraña se ha asociado, consistentemente, con riesgo elevado de ictus en mujeres jóvenes (Carolei A et al; 1996), sobre todo en casos de migraña con aura. Estos pacientes presentan hasta 7 veces más riesgo de tener infartos silentes en circulación posterior (Kruit MC et al; 2004). La presencia de otros factores de riesgo no modificó más este riesgo
    No existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones específicas de prevención primaria en este grupo de pacientes

     

     

     

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