• Exploración del equilibrio postural en el paciente con mareo

        EXPLORACIÓN DEL EJE AXIAL

        - Test de Romberg:
        El paciente es colocado de pie, quieto en bipedestación durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos. Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se debe valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrás. El Romberg sensiblizado consiste en mantener la bipedestación con un pie delante del otro y con los brazos cruzados.
        Romberg de origen cerebeloso: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba, pues el paciente es incapaz de juntar sus pies. No existe armonía con la dirección del nistagmo si éste existe. Coexisten otros síntomas hipertonía homolateral con caída al lado sano, dismetría o adiadococinesia.
        Romberg por afectación propioceptiva: positivo al cerrar los ojos.
        Romberg origen vestibular: la caída o desviación es ipsilateral al laberinto dañado o hacia atrás, opuesta a la dirección del nistagmo (sacudida rápida), variando, además, con la posición de la cabeza. El signo puede ser positivo, tanto con ojos cerrados como abiertos, siendo con ojos abiertos menos intenso.

        - Prueba de la marcha (marcha ciega o Babinsky-Weil)
        Es una prueba de equilibrio en la que se trata de poner de manifiesto las posibles alteraciones del desplazamiento del sujeto. Se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás (sin dar la vuelta) con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos (5 metros) hacia adelante y hacia atrás. Recordar que la habilidad en la ejecución de la prueba disminuye con la edad. Pueden observarse los siguientes hechos: a) no desviación, b) desviación hacia delante en un sentido y hacia atrás en el contrario (es la marcha en estrella), c) desviación en el mismo sentido hacia delante y hacia atrás (es la marcha en ballesta), d) desviación en un sentido sólo cuando camina hacia delante o hacia atrás (es la marcha en abanico). Se admite que, en las afecciones vestibulares periféricas las desviaciones en la marcha son opuestas a la dirección del nistagmo. En las afecciones centrales, el trastorno de la marcha suele ser más marcado, imposible o disarmónico. La marcha sensibilizada consiste en caminar en fila un pie tras otro talón-punta.
        Al realizar la prueba con los ojos abiertos se explora la función cerebelosa. Las lesiones cerebelosas producen una marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales hay caída hacia un lado. En las lesiones de los cordones medulares, la marcha es muy inestable, lanzando los pies mientras fija la mirada al suelo, ya que empeora con los ojos cerrados. La diferenciación entre las lesiones de la marcha de origen cerebeloso y propioceptivo se basa, además de en las características mencionadas, en los signos asociados con alteraciones sensoriales, de la coordinación y en su relación con la visión.
        Con los ojos cerrados la prueba investiga el sistema vestibular (SV). En las lesiones del SV puede aparecer marcha en estrella, ballesta o abanico con lateralización o caída siempre hacia el lado lesionado en la fase aguda de la lesión, pero en cuento comienzan a funcionar los mecanismos de compensación la prueba se va normalizando.

     

        EXPLORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
     

        - Prueba de los índices (o indicación de Barany)
        Se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, señalando con sus dedos índices. A continuación se le ordena que cierre los ojos y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo mínimo de 15 segundos. Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores.
        En las lesiones periféricas y del vermis cerebeloso se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado.
        En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una hipotonía unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional.

        - Prueba past-pointing
        Se coloca al paciente delante del examinador y se le ordena que extienda sus brazos señalando con su dedo índice. Primero, con los ojos cerrados debe elevar sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente bajarlos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. Una prueba positiva junto con un Romberg normal, y en ausencia de nistagmo, sugiere patología central. El desplazamiento lateral respecto a la referencia del índice del examinador indica un disbalance vestibular. En fase aguda se desplaza hacia el lado enfermo, pero una vez que se lleva a cabo el proceso de compensación, puede ser normal o invertirse.

        EXPLORACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES

    - Prueba de Untenberger (o marcha simulada con los ojos cerrados)
        Se ordena al paciente que simule caminar 80-100 pasos en un minuto, sin avanzar, con los ojos cerrados y los brazos pegados al cuerpo, levantando las rodillas al dar cada paso.
        En lesiones periféricas, el paciente suele desviarse, a la vez que va rotando su cuerpo alrededor del eje sagital, hacia el lado afecto. Es patológico cuando el paciente se desvía más de 30-40º y hay una lateropulsión hacia el lado lesionado.
        En lesiones centrales, el balanceo que realiza el cuerpo entre paso y paso es mayor de lo normal.