• Trombectomía mecánica

    La podemos definir como la extracción de trombo mediante un dispositivo mecánico. Se describían varias técnicas para poder restablecer el flujo: la angioplastia del trombo, que es un procedimiento impredecible, y el trombo puede ser compactado o desplazado hacia otras ramas. No está comprobado que sea del todo contraproducente; en algunos casos, como en el que describimos adelante, puede ser beneficioso. La extracción del trombo se describió inicialmente utilizando sistema de lazo o asa, con el que se podía remover un trombo firme. El otro método era la disrupción mecánica del trombo utilizando para ello la guía, o la extracción mecánica del trombo utilizando un sistema de  una microguía con un coil de nitinol en su punta. Lo anteriormente descrito son precursores de los sistemas actuales.

    En algunas ocasiones, como es el caso de pacientes que reciben anticoagulación, no es posible realizar la fibrinolisis intraarterial utilizando rtPA o UK, siendo una clara indicación para la realización de este procedimiento. La extracción mecánica del trombo o trombectomía mecánica recientemente se ha planteado como un método alternativo a la trombolisis (Ramee, 2004; Vernisck, 2005;Bergui, 2006; González, 2007), y con muy buenos resultados. En el (Cuadro 9) (Ver Cuadro 9 jpg) se enumeran las contraindicaciones para la trombectomía mecánica.

     

     

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    Los diferentes dispositivos utilizados en la trombectomía mecánica los podemos dividir en dispositivos de acción proximal, que actúan en la parte proximal del trombo, y dispositivos que ejercen su fuerza en la base distal del trombo.

    Desde el punto de vista técnico, los primeros pasos hasta la colocación del catéter portador con balón son exactamente los mismos, existiendo variación específica solo de acuerdo al dispositivo utilizado. En el año 2004, Gobin (Gobin,2004) publicó los resultados de un estudio multicéntrico en USA, el estudio MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia). El demostró que el uso de un dispositivo en espiral para la disrupción y extracción del trombo era un método seguro y eficaz para la recanalización de los vasos intracraneales en el ictus isquémico; la FDA aprobó en el 2004 el dispositivo Merci Retriever para la trombolísis mecánica en pacientes con ictus isquémico no candidatos a trombolísis sistémica o bien, como terapia de rescate en los pacientes no respondedores al tratamiento IV con alteplase (http://www.fda.gov/).

     

    Posteriormente se desarrolló el estudio Multi MERCI (Multimechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) (Smith, 2008), diseñado para valorar la eficacia y seguridad de la terapia combinada con alteplase intravenoso y trombectomía mecánica en pacientes tratados con trombolisis sistémica en las primeras 3 horas de evolución de los síntomas en los que no se pudo obtener la recanalización arterial con la fibrinolisis sistémica; este estudio se utilizó también para valorar la eficacia y seguridad de una nueva generación de dispositivos MERCI (L5 Retriever). Se realizó un estudio comparativo entre los pacientes tratados con terapia combinada y un grupo de pacientes con ictus de menos de 8 horas de evolución que no eran candidatos a trombolísis; a estos últimos se les realizó como único tratamiento la trombectomía mecánica.

    Un grupo de pacientes (29%-48/164) recibieron alteplase intravenoso previo (dosis de 0.6-0.9 mg/Kg), obteniéndose una recanalización arterial del 58%, una tasa de hemorragias intracraneales sintomáticas del 10%, complicaciones graves durante el procedimiento del

    4,2% y una mortalidad del 28%, resultados estos comparables a los del grupo tratado sólo de forma mecánica y algo mejores a los obtenidos en el estudio MERCI, probablemente por una mayor experiencia del neurorradiólogo intervencionista y el uso de un dispositivo mecánico de segunda generación más desarrollado. Datos parecidos se han obtenido en otros estudios unicéntricos con un número variable de pacientes (Kim, 2006). Por tanto, la trombectomía mecánica después de la administración de trombolísis sistémica parece tan segura como la trombectomía mecánica aislada.

     

    Se han desarrollado nuevos dispositivos para la trombectomía mecánica, entre ellos podemos mencionar el sistema  Penumbra, cuyo mecanismo de acción se basa en la aspiración además de la extracción del trombo. La primera fase del estudio en 23 pacientes con isquemia cerebral hasta las 8 horas de evolución de los síntomas mostraron un 100% de recanalización (TIMI 2 o 3) (Escala TIMI: Cuadro 10), (Ver Cuadro 10 jpg) con  una mejoría en la escala de NIHSS al primer mes del 45% y una mortalidad del 45% (Bosee, 2008). Hay que tener en cuenta que los pacientes incluidos tenían una morbi-mortalidad esperada pre-procedimiento muy importante ya que el 70% tenían una NIHSS basal >20 o bien una oclusión basilar. El sistema Penumbra consta de tres elementos: un microcatéter (catéter de reperfusión) para navegación intracraneal disponible en distintas medidas (2,6, 3,2 y4,1 French), un sistema de micro guías (Separator) de distintos calibres (0,22, 0,28 y 0,35 pulgadas) y morfología cónica, y un dispositivo de aspiración que se conecta al catéter de reperfusión. El catéter de reperfusión se sitúa en posición proximal al punto de oclusión y mediante el separador se efectúan maniobras de avance y retirada en la porción proximal del trombo. Durante dichas maniobras se mantiene conectado el dispositivo de aspiración al catéter de reperfusión para facilitar la eliminación de fragmentos.

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    Otros dispositivos utilizados en trombectomía mecánica incluyen el sistema Catch, Aligator, Snare etc. Sin embargo, en el estado actual, ha surgido un nuevo sistema como adyuvante para realizar trombectomía mecánica; desarrollado inicialmente como un sistema de apoyo en el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales, el stent Solitaire es uno  de los sistemas utilizados actualmente para la trombectomía mecánica con muy buenos resultados.

    En un estudio piloto realizado utilizando el stent Solitaire como sistema recuperador de trombos se demuestra que por su capacidad de autoexpansión, y a la posibilidad de ser totalmente recuperable, puede ser utilizado como sistema para la extracción de trombos en la arteria cerebral media y en la carótida interna terminal dentro del plazo establecido de 8 horas desde el comienzo de los síntomas. En este estudio piloto se obtuvo una restauración inmediata del flujo en un 80% de los casos después del paso del stent, y en la mayoría de ellos se produjo la recanalización con solo un intento, siendo menor el tiempo de recanalización que con los otros sistemas recuperadores de trombo. Esto es importante porque, aun siendo temporal la instalación del flujo cerebral, sabemos que el tiempo para la reperfusión es directamente proporcional al daño cerebral. Es interesante notar que en este estudio no hubo desprendimiento precoz del stent ni lesiones de la pared arterial.

    Los dispositivos de extracción mecánica dan paso, de este modo, a una nueva etapa en el tratamiento endovascular de la isquemia cerebral aguda, que requerirá de estudios randomizados que permitan confirmar los resultados actuales manteniendo y mejorando tanto los niveles de seguridad de los diferentes dispositivos como las estrategias de selección de pacientes candidatos a dichas técnicas, con el objetivo de disminuir los eventos adversos relacionados con el procedimiento y las tasas de conversión hemorrágica sintomática. (Carlos Castaño;2010) En la (Fig 6) (Ver Fig 6 jpg) podemos ver un caso de una paciente que ingresó con una clínica severa de compromiso del tronco cerebral.  La imágenes a,b, c y d corresponden al estudio angiográfico inicial. Se administraron 100.000 UI de UK a través del catéter portador colocado en la porción V2 de la arteria vertebral izquierda. Navegamos un microcatéter sobre una guía 0.016, pudiendo atravesar el trombo distalmente, comprobando la correcta circulación distal en la arteria cerebral posterior derecha  (e). Se administraron 30000 UI de UK a través del microcatéter. En la figura (f) vemos el stent Solitaire dentro del microcatéter, el cual se desplegó entre la cerebral posterior y el tronco basilar, procediendo a la recuperación del trombo. En este caso, solo se realizó un pase del stent para abrir la arteria (g y h). En i podemos ver el stent Solitaire con parte del trombo extraído.

     

     

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