Angioplastia vertebrobasilar

INTRODUCCIÓN
Aproximadamente el 80% de los ictus son de origen isquémico, y de éstos entre el 20% y el 25% se producen en la zona posterior e involucran al sistema vertebrobasilar (Bamford J et al., 1991). Entre el 30% y el 40% de los pacientes con enfermedad aterosclerótica periférica padece estenosis de la arteria vertebral (Phatouros CC et al., 2000). Aunque la estenosis de la arteria vertebral (AV) puede ser asintomática, el 50% de los pacientes presentan inicialmente un infarto cerebral y el 26% tienen un ataque isquémico transitorio (AIT), seguido por un infarto cerebral (Wityk RJ et al., 1998). Entre el 22% y el 35% de los pacientes con una historia de AIT de la circulación posterior sufrirá un infarto cerebral dentro de un periodo inferior a los 5 años después de haber sufrido el AIT. La tasa de mortalidad se encuentre entre el 20% y el 30%, superior a la del infarto por patología de la arteria carótida (Hauth EA et al., 2004).

El tratamiento de la estenosis vertebrobasilar incluye la terapia médica, cirugía abierta o la terapia endovascular. La terapia con aspirina, warfarina, clopidogrel u otros anticoagulantes pueden resultar beneficiosa para prevenir el riesgo de padecer un infarto cerebral. Las intervenciones de cirugía abierta, incluida la endarterectomía vertebral y las operaciones de bypass han tenido una tasa de éxito razonable en algunas series, pero se han asociado con una tasa elevada de complicaciones variadas, entre ellas síndrome de Horner, daño linfático, trombosis de la arteria vertebral y daños del nervio laríngeo. Gracias a los desarrollos de las técnicas endovasculares y a la tecnología, la angioplastia percutánea con stent se ha convertido en el tratamiento de primera elección.

INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA VERTEBROBASILAR
Los pacientes con una estenosis arterial mayor del 50% que presentan síntomas pese a seguir una terapia médica adecuada son buenos candidatos para el tratamiento endovascular. Aunque el tema sea controvertido pensamos que los pacientes asintomáticos con una estenosis mayor del 70% pueden tratarse con angioplastia percutánea con stent para prevenir una isquemia cerebrovascular. 
Debido a que hay una cantidad significativamente superior de complicaciones durante las intervenciones de angioplastia de la arteria basilar, se prefiere seleccionar para el tratamiento únicamente a pacientes sintomáticos con estenosis de la arteria basilar.
Los criterios de exclusión general para intervenciones con stent son los siguientes: déficit neurológico severo por infarto cerebral; oclusión crónica total; historial de hemorragia intracraneal, ictus hemorrágico o ictus con efecto de masa dentro de las 6 semanas antes de la intervención; contraindicación o resistencia a la terapia antiplaquetaria (Akkawi N et al., 2008).

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y DE PROCEDIMIENTO 
Angioplastia de la arteria vertebral extracraneal y angioplastia con stent
Todos los pacientes seleccionados deben estar tomando 75 mg de Clopidogrel y 325 mg de aspirina durante 5 días antes de la intervención. Si la intervención se ha planificado en condiciones de urgencia es posible utilizar antiagregantes de 500 mg IV de aspirina. Otra posibilidad sería administrar 300 mg de clopidogrel. En algunos centros se utiliza igualmente una infusión de inhibidores IIb/IIIa de glicoproteina. 
Antes de la angioplastia es fundamental realizar una angiografía cérvicocraneal completa para evaluar la circulación colateral, estenosis asociadas u otras patologías vasculares. Aunque el acceso arterial más común es por la arteria femoral, también es posible acceder por la arteria braquial y radial, especialmente en casos complejos de anatomía de los troncos supraaórticos o por un ángulo del origen de la arteria vertebral desfavorable (Theron et al., 2007). Es muy importante tener una suficiente heparinización (el nivel del tiempo de coagulación debe mantenerse 2-3 veces superior al del nivel de entrada) después del acceso arterial. A continuación se cateteriza la arteria subclavia con un catéter guía o un sistema de introductor largo para tener mayor estabilidad. Después de medir la arteria objetiva para elegir el tamaño adecuado del stent, se pasa por la estenosis con una microguía con la ayuda del roadmap. A veces, si la estenosis es muy estrecha, puede ser necesario realizar una angioplastia con el microbalón. El tipo de stent más utilizado es el stent de balón expandible. Es posible utilizar stents auto expandibles en arterias vertebrales amplias (>5.5 mm). El stent debe ser suficientemente largo como para poder expandirse de 1 mm a 2 mm dentro del lumen de la arteria ipsilateral subclavia y al menos 3 mm dentro de la arteria vertebral normal distal y cubrir toda la lesión. Después de desplegar el stent se comprueban las arteriografías de control vertebral e intracraneal para descartar vasoespasmos, disecciones o tromboembolismos. Una estenosis residual del 20% o inferior se acepta como resultado con éxito.
Después de la intervención si la situación neurológica del paciente es normal se deja de administrar heparina y el paciente deberá tomar 75 mg de clopidogrel y 325 mg de aspirina durante un mínimo de 3 meses. A partir de tres meses se continúa con la aspirina durante un mínimo de 6 meses.

Figura 1AB jpg.jpg

Figura 1A y 1B: Estenosis severa en el origen de la arteria vertebral derecha. Después de colocación de un stent la arteria recupera su diámetro normal.

Angioplastia de la arteria vertebral intracraneal y de la arteria basilar con stent
Debido a una ubicación más distal y a una posible complejidad anatómica con muchas curvas se utiliza un catéter guía más estable durante la angioplastia de la estenosis de las arterias intracraneal y basilar. Es posible utilizar sistemas de introductor largo como Shuttle Speed (Cook Medical, Limerick, Ireland) junto con catéteres guía más flexibles como Neuron (Penumbra, Inc., Almeda, CA, USA). En estos casos también se deben seguir los mismos protocolos de anti-coagulación y antiagregación mencionados más arriba.
Se utilizan los stents neurovasculares dedicados más comunes como el Wingspan (Target Therapeutics, Fremont, CA, USA) en lugar de los stents balón expandibles para las arterias coronarias ya que éstos últimos no navegan con facilidad en el sistema cerebrovascular. Si la estenosis es demasiado estrecha como para permitir que un stent pueda pasar es posible realizar una predilatación con un microbalon. Debe hacerse mediante una técnica de inflación lenta y gradual para no causar una disección de los vasos. Es fundamental realizar una inflación completamente controlada del balón hasta alcanzar niveles atmosféricos subnormales ya que la disección o la ruptura de los vasos a nivel intracraneal podría ser mortal.

Figura 2AB jpg.jpg

Figura 2A y 2B: Una estenosis severa en el tronco basilar en una arteriografía tres dimensional. Control final después de angioplastia con stent muestra una arteria basilar con su tamaño normal.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Posibles complicaciones en cualquier angioplastia y procedimientos con stent son la disección de los vasos, la oclusión de la arteria, tromboembolismos distales o rupturas de los vasos, además de las complicaciones debido al acceso arterial. Las complicaciones que se observan en los procedimientos endovasculares son significativamente inferiores que las de los procedimientos quirúrgicos. En la cirugía de patologías de la arteria vertebral existe aproximadamente un 4% de mortalidad y hasta un 20% de riesgo de sufrir complicaciones durante los procedimientos (Jenkins JS et al., 200; Wehman JC et al., 2004). Eberhardt et al. (Eberhardt O et al., 2006) analizaron los datos clínicos publicados sobre más de 300 intervenciones de estenosis de la arteria vertebral y los resultados señalaron una combinación de 0,3% de riesgo de muerte, 0,7% de riesgo de ictus, 5,5% de riesgo de otras complicaciones neurológicas durante los procedimientos.
La mayoría de los estudios publicados señalan unos índices elevados de éxito (94-100%) en los procedimientos endovasculares con stent de las arterias vertebrales extracraneales (Albuquerque FC et al. 2003; Lutsep HL et al., 2004, Weber W et al. 2005).
El origen de AV tiene una gran cantidad de elastina y músculo liso lo que supone un retroceso elástico tras la angioplastia que puede acabar en una re-estenosis (Chastain HD et al. 1999). La frecuencia de reestenosis significativas (superior al 50%) después de la colocación de un stent varía mucho según los estudios publicados, del 0% al 43% (Dabus G et al. 2007).

BIBLIOGRAFÍA

• Akkawi N., Wakhloo A. 2008, Stenting and angioplasty for intracraneal atherosclerotic occlusive disease. En: Hurst R., Rosenwasser R. (Ed), Interventional Neuroradiology (p 330) New York: Informa Healthcare
• Albuquerque FC, Fiorella D, Han P, et al. A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis. Neurosurgery 2003; 53(3):607–614.
• Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337:1521–1526.
• Chastain HD 2nd, Campbell MS, Iyer S, et al. Extracraneal VA stent placement: in-hospital and follow-up results. J Neurosurg 1999;91(4): 547–552.
• Dabus G., Moran J.C., Derdeyn C.P., Cross D.T. Endovascular Treatment of Vertebral Artery–Origin and Innominate/Subclavian Disease: Indications and Technique. Neuroimag Clin N Am 17 (2007) 381–392.
• Eberhardt O, Naegele T, Raygrotzki S, et al. Stenting of vertebrobasilar arteries in symptomatic atherosclerotic disease and acute occlusion: case series and review of the literature. J Vasc Surg 2006;43(6):1145–1154.
• Hauth EA, Gissler HM, Drescher R, et al. Angioplasty or stenting of extra- and intracraneal VA stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27(1):51–57.
• Jenkins JS, White CJ, Ramee SR, et al. VA stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54(1):1–5.
• Lutsep HL, Barnwell SL, Mawad M, et al. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracra-nial Arteries (SSYLVIA): Study results. Stroke 2004;35:1388-1392.
• Phatouros CC, Higashida RT, Malek AM, et al. Endovascular treatment of noncarotid extracraneal cerebrovascular disease. Neurosurg Clin N Am 2000;11:331–350.
• Théron J, Guimaraens L, Casasco A, Sola T, Saleme S, Courtheoux P, Hamon M. Radial approach in the treatment of supraaortic arterial lesions. Interv Neuroradiol. 2007 Jun;13(2):133-44. Epub 2007 Sep 13.
• Weber W, Mayer TE, Henkes H, et al. Efficacy of stent angioplasty for symptomatic stenoses of the proximal VA. Eur J Radiol 2005;56(2):240–247.
• Wehman JC, Hanel RA, Guidot CA, et al. Atherosclerotic occlusive extracraneal VA disease: indications for intervention, endovascular techniques, short-term and long-term results. J Interv Cardiol 2004;17(4):219–232.
• Wityk RJ, Chang HM, Rosengart A, et al. Proximal extracraneal vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol 1998;55:470–478.