• Tratamiento endovascular en el ictus vertebrobasilar

    Los ictus de territorio vertebro-basilar suponen el 20% del total de la patología isquémica vascular cerebral,  con un índice de mortalidad asociada del 3%. La oclusión de la arteria basilar representa el 14% de los ictus de territorio posterior, siendo  la forma de presentación más grave, con una mortalidad de 85-95% si no existe recanalización, incluso en pacientes tratados con fármacos trombolíticos.

     

    En los últimos 10 años podemos ver series de trombolisis intra arterial en la oclusión de la arteria basilar, donde se muestra un porcentaje de recanalización entre 40 y 83% de los casos, estimándose el porcentaje de buena recuperación entre 19 a 56%, con una media de 29.7%. En varios estudios se da importancia a la localización de la oclusión, siendo aquellas oclusiones que ocurren en la bifurcación de la arteria basilar las de mejor pronóstico, ya que ellas se asocian generalmente a un proceso embólico, mientras que aquellas lesiones que se ubican en el tercio inferior del tronco basilar y a la unión vértebro-basilar están comúnmente asociadas a procesos intrínsecos en la pared del vaso o a procesos ateromatosos previos.

    En muchos casos el tronco basilar es de difícil recanalización, y algunos autores dicen que el porcentaje de recanalización puede ser tan alto como del 13 al 30%. (Becker KJ:1996)

    Los criterios clínicos y radiológicos de exclusión ya han sido expuestos previamente. Respecto a los límites temporales del tratamiento, se tratará a pacientes con cuadros de inicio brusco de menos de 12 horas de evolución ó con cuadros de curso progresivo, fluctuante o precedidos de AIT de hasta 48 horas de evolución.

    Las manifestaciones clínicas se pueden iniciar con síntomas inespecíficos, pero cuando se ocluye la arteria basilar se produce un síndrome clínico de comienzo brusco o progresivo que se puede manifestar por debilidad bilateral en extremidades, síntomas bulbares, alteración de la visión, trastornos del equilibrio y de la coordinación. La secuela más grave es el síndrome del cautiverio que puede ser reversible si se produce una rápida recanalización. La aparición de la sintomatología y su relación con el tiempo en la oclusión de la arteria basilar define dos cuadros clínicos con diferente interés terapéutico y pronostico:

    - Inicio progresivo con sintomatología inespecífica inicial (sensación subjetiva de inestabilidad, vértigo, disartria.).

    - Inicio brusco con afectación importante del nivel de conciencia.

    En el primer cuadro clínico, la ventana horaria para el tratamiento fibrinolítico seria de 48 horas desde el inicio de los síntomas y en el segundo sería de 12 horas. Los pacientes en coma o con abolición de los reflejos de tronco encefálico de más de seis horas de evolución o aquellos con una oftalmoparesia o ataxia aislada no parecen beneficiarse del tratamiento trombolítico, sin embargo, algunos reportes como el de Casasco (Casasco :2008) han obtenido buen resultado en un paciente tratado después de 12 horas del comienzo de los síntomas.

    La neuroimagen (angio-TAC, RMN-AngioRMN) y el estudio ultrasonográfico son exploraciones complementarias básicas para el diagnostico y el control evolutivo (valorar posibilidad de recanalización) en pacientes con oclusión de arteria basilar tratados con trombolisis. La RM craneal multiparamétrica es la técnica de elección para seleccionar pacientes con isquemia vertebro basilar de más de tres horas de evolución o de inicio incierto de los síntomas. No existen estudios randomizados controlados que valoren la eficacia de las terapias de recanalización en el territorio posterior  y muchos centros han adoptado  ad-hoc la trombolisis intrarterial como el tratamiento de elección en la oclusión de la arteria basilar. El factor crucial pronostico en el tratamiento del ictus tanto del territorio anterior como del territorio posterior es el tiempo desde el inicio de la clínica a la administración del tratamiento fibrinolítico.

    Recientemente se han desarrollado estudios no randomizados sobre la administración de tratamiento trombolítico intravenoso en el ictus de territorio vertebro basilar con resultados similares  a los estudios de tratamiento trombolítico intraarterial de territorio posterior. No parecen existir diferencias significativas entre ambas vías de administración en relación con:

    • Tasa de recanalización: aproximadamente del 50 % independientemente de la vía administrada.
    • Complicaciones hemorrágicas: sin diferencias apreciables entre dos series comparables
    • Mortalidad: Lindsberg et al intravenosa 40% (Lindsberg:2006), Arnold et al. Intraarterial 42% (Arnold:2004) , Levi et al Intrarterial 67%().
    • Pronostico funcional, mRS <2 o IB>95 (3m): Lindsberg et al. Intravenosa  22% Arnold et al. Intraarterial  35%, Brandt et al intraarterial  19%

     

    En las lesiones de territorio posterior, realizamos trombólisis intraarterial de entrada. También queda a criterio del neurorradiólogo la posibilidad de colocar un stent +/- angioplastia si persiste una estenosis residual y se sospecha que la oclusión es de naturaleza aterotrombótica (válido también de 0 a 3 horas). La colocación primaria de un stent reduce el riesgo de complicaciones tales como espasmo, disecciones de la íntima o embolismo distal asociado a la angioplastia sin stent. Piotin y col. (Piotin M:2000) reportó también la efectividad combinando angioplastia y stent. En una serie de 18 pacientes tratado en nuestro servicio, (Guimaraens L;2002) reportamos la eficacia del stent como tratamiento de elección en las lesiones de la circulación posterior, tanto a nivel de la unión vertebro basilar como en el tronco basilar en aquellos pacientes con sintomatología. También, en nuestra publicación del año 2005 (Guimaraens:2005), dejamos establecido que el uso del stent es la mejor opción terapéutica cuando el ictus obecece a alteraciones de la pared del vaso (aterosclerosis), o en pacientes con AITs a repetición refractarios a tratamiento médico.


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    Figura 9. Intervencionismo neurovascular en territorio vertebrobasilar.

     

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