Criterios de inclusión / exclusión de fibrinolisis

FASE DE ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA:

Identificación de aquellos pacientes susceptibles de recibir un tratamiento de reperfusión agudo, a través de los centros telefónicos de coordinación de urgencias y ambulancias de las compañías aseguradoras, por medio de un Código Ictus Extrahospitalario, cuyos criterios son:

Criterios de inclusion de un código ictus extrahospitalario:

- EDAD: Entre 18 años y 85 años ambos inclusive.

- INICIO DE LOS SÍNTOMAS A PUERTA DE HOSPITAL < 6 HORAS

- SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE: Índice de Rankin ≤ 2.

- FOCALIDAD NEUROLÓGICA ACTUAL PRESENTE EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: Presencia de alguno de los síntomas de sospecha de ICTUS.

1. Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo.

2. Confusión repentina.

3. Dificultad para hablar o entender.

4. Perdida de visión brusca de uno o ambos ojos.

5. Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas).

6. Dificultad para caminar, perdida de equilibrio o coordinación.

Criterios de exclusión de un código ictus extrahospitalario:

1. No cumple criterios diagnósticos de ictus.

2. Más de 6 horas de evolución de los síntomas.

3. Paciente con gran dependencia.

4. Enfermedad terminal y/o demencia.

FIBRINOLISIS INTRAVENOSA. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA EN EL ICTUS AGUDO (Basado en el protocolo del REGISTRO SITS-MOST):

Criterios de inclusión SITS-MOST:

- Pacientes ingresados de sexo masculino o femenino.
- Edad comprendida entre 18 y 80 años.
- Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo que provoca un déficit neurológico medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la mirada, de la visión, y/o falta de atención. Se define como el ictus isquémico como un acontecimiento caracterizado por el inicio brusco de un déficit neurológico focal agudo, que se presume está provocado por una isquemia cerebral, una vez excluida la hemorragia por medio de la TAC
- Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del tto trombolítico.
- Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de los de un episodio de isquemia generalizada (síncope), de una convulsión, o de un trastorno migrañoso.
- Pacientes que acepten el tratamiento trombolítico y que estén de acuerdo en otorgar su consentimiento informado en lo relativo a su recuperación de los datos y a los procedimientos de seguimiento, de acuerdo con las regulaciones de los países participantes.
- Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.

Criterios de exclusión para el tratamiento con rt-PA
Los criterios de exclusión según la TAC cerebral son:
1. Evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC.
Los criterios generales de exclusión son:
1. Síntomas de ictus isquémico iniciados más de 3 horas antes del comienzo de la administración de alteplasa (rtPA), o casos en los que se desconoce la hora de comienzo de los síntomas.
2. Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente antes de iniciar la perfusión.
3. Ictus grave según la valoración clínica (pej NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagen apropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).
4. Convulsiones al inicio del ictus (excepto en el caso de que una RM de perfusión-difusión confirme el diagnóstico de ictus isquémico).
5. Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.
6. Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que supere el límite superior de la normalidad para el laboratorio.
7. Pacientes con historia de un ictus previo y diabetes concomitante.
8. Ictus dentro de los 3 meses previos.
9. Plaquetas por debajo de 100.000.
10. Presión arterial sistólica > 185 o presión arterial diastólica > 110, o necesidad de un manejo agresivo para reducir la PA a estos límites (más de 2 dosis de labetalol iv antes del tto).
11. Glucosa sanguínea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.
12. Diátesis hemorrágica conocida.
13. Tratamiento con anticoagulantes orales. (Independientemente del INR) o heparina subcutánea a dosis anticoagulantes (p.e. clexane cada 12 horas).
14. Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente.
15. Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal
16. Sospecha de HSA o alteración después de haber sufrido una HSA provocada por un aneurisma.
17. Cualquier antecedente de lesión del SNC ( es decir, neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal).
18. Retinopatía hemorrágica, pej en la diabetes.
19. Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible (en los 10 días previos), Biopsia de órganos internos en la última semana, punción lumbar reciente.
20. Endocarditis bacteriana/Pericarditis.
21. Pancreatitis aguda.
22. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos 3 meses.
23. Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
24. Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado.
25. Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa.
26. Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos 3 meses.
27. Realizar test de embarazo previo en mujeres jóvenes en edad fértil.

BIBLIOGRAFÍA:

• Alonso M, Masjuán J et al. Protocolos de diagnóstico y tratamiento en la unidad de ictus del Hospital Ramón y Cajal.
• Vivancos J, Gil Nuñez A et al (2006). Protocolo de consenso para la atención en fase aguda de la comunidad de Madrid.
• Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W et al (2007). SITS-MOST investigators.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. Jan 27;369(9558):275-82.