• Medidas generales de tratamiento en el ictus isquémico agudo

    INTRODUCCIÓN:

    En el tratamiento del ictus agudo es fundamental mantener una situación hemodinámica propicia para minimizar los efectos de la isquemia y evitar que aumenten las áreas privadas de una adecuada oxigenación. Para ello los pacientes han de ingresar en la unidad de ictus, en la que se van a monitorizar de forma estrecha la clínica y las constantes del enfermo. La evolución clínica se barema con escalas, (Escala NIH, Escala Canadiense), y la evolución de las constantes con el uso de monitores. Las pruebas complementarias básicas que se deben realizar serán un TC craneal, un electrocardiograma (ECG) y una analítica sanguínea. El tratamiento básico de soporte, y las medidas a tomar según las posibles complicaciones se enumeran a continuación:

    Sueroterapia: Los pacientes con ictus moderados-severos, o aquellos que se considere que puedan fluctuar, como p. ej los vertebrobasilares o los asociados a estenosis arterial crítica, se suelen dejar a dieta absoluta, con pauta de sueros salinos (1500 cc en 24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 cc), o en el caso de pacientes diabéticos, glucosalinos (2000 cc en en 24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 cc). Se deben evitar soluciones glucosadas como el suero glucosado al 5%, que pueden empeorar el edema cerebral.

    Hipertensión arterial: No hay un consenso sobre las cifras por encima de las cuales se debe pautar medicación antihipertensiva, depende también del tipo de ictus, de si el paciente ha recibido tratamiento trombolítico y del control tensional basal del enfermo. Los pacientes tratados con rtPA deben recibir hipotensores si la tensión arteral (TA)> 185/110, en el resto, sobre todo en ictus lacunares y aquellos pacientes en los que el compromiso hemodinámico pueda ser mayor por la edad o por mala capacidad de autorregulación, de pueden permitir cifras de TA hasta 220/120. En la Tabla 1 se muestra la dosificación de la medicación antihipertensiva (Ver Tabla 1 jpg).

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    Tabla 1. Posología de medicación antihipertensiva en ictus isquémico agudo.

     

    Hipotensión arterial: Con respecto a la hipotensión arterial < 90 es una situación excepcional en el ictus isquémico, debido a la tendencia habitual compensadora del organismo para elevar la presión arterial. En estas situaciones debemos descartar infarto agudo de miocardio, aneurisma disecante de aorta, sangrado interno oculto, tromboembolismo pulmonar o sepsis. El tratamiento se puede realizar con suero salino fisiológico o agentes vasoactivos como la dopamina.

    Taquipnea, Aumento del trabajo respiratorio e Hipoxemia: Se considera que existe hipoxemia cuando la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90%. Por lo general se va a estimar con el pulsioxímetro, si hay dudas de la fiabilidad de la medición, se puede realizar gasometría arterial. Situaciones que se deben descartar ante la presencia de hipoxemia son broncoaspiraciones, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca con insuficiencia respiratoria asociada y tromboembolimos pulmonar.

    Alteraciones de la glucemia. En caso de hiperglucemia por lo general se empleará insulina rápida subcutánea (ver Tabla hiperglucemia jpg)

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    Tabla hiperglucemia jpg

     

    Tratamiento anticoagulante:

    La administración de tratamiento anticoagulante requiere la realización previa de un TC craneal para descartar hemorragia cerebral. Se iniciará con heparina sódica a una dosis total diaria de 400 UI/Kg/día IV en perfusión continua mediante tratamiento. A las 6 horas de iniciar la perfusión se realizará ajuste de la dosis necesaria con arreglo al valor del TTPA. El objetivo terapéutico es conseguir que se sitúe entre 1,8 y 3,2 veces el tiempo heparinemia. Para ello se aplicará la tabla siguiente (Ver Tabla 2 jpg):

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    Tabla 2. Ajuste de tratamiento con Heparina sódica.

     


    Dosificación de heparina

    • Se utilizará heparina sódica. Existen viales al 1% y al 5% ambos de 5 ml, conteniendo respectivamente 5000 y 25000 Unidades Internacionales (UI) de heparina. Para practicar la dilución que se va a usar, añadiendo a 90 ml de suero fisiológico 2 viales de heparina al 1%. De esta manera se obtienen 100 ml, conteniendo 10000 UI.
    • La orden médica se dará en UI/hora es necesario siempre hacer un control de tiempo de cefalina a las 4-6 horas de comenzar con la infusión continua de heparina. Según el resultado del control, se modifica la velocidad de la infusión con los valores de la tabla de heparinización. Una vez establecidos los tiempos es necesario hacer un control diario.
    • Como la orden médica se dará en UI/hora, se ha confeccionado la siguiente tabla de equivalencias para uso de enfermería.

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    Tabla 3. Dosificación de heparina.

     


    Fiebre (Temperatura > 37,7º): Es un problema común durante los primeros días tras un ictus agudo moderado-severo. Habitualmente se asocia a broncoaspiraciones, infecciones urinarias, y flebitis en las áreas de accesos venosos. Se solicitaran hemocultivo, y se ha de tener presente la posibilidad de endocarditis, encefalitis, meningitis, o mixoma. Otras causas más raras serán elevaciones moderadas de la temperatura asociadas a lesiones cutáneas o artritis microcristalina. Además de buscar y tratar la etiología se deben pautar antipiréticos.

    Alteraciones del ritmo cardiaco:

    Taquicardias (frecuencia cardiaca > 100): Será habitual en presencia de arritmias como la fibrilación auricular o el flutter, que tienen carácter etiológico, sugiriendo su presencia una etiología cardioembólica del ictus. Por lo general, simplemente se frenan con digoxina. El revertir a ritmo sinusal en fase aguda con fármacos como la amiodarona o la flecainida puede ser controvertido por la posibilidad de movilizar émbolos al restituirse la contracción auricular efectiva.

    Bradiarritmias: Son más raras, suelen estar relacionadas con el tratamiento previo con betabloqueantes, verapamilo o diltiazem. Tras angioplastia carotídea, junto con la hipotensión, también es un hallazgo habitual, por lo general asintomática. Fuera de este contexto, hay que plantear la posibilidad de infarto de miocardio con alteración del sistema de conducción, o la presencia de otra cardiopatía basal con disfunción eléctrica como la enfermedad del seno.

    Dolor torácico: Hemos de valorar las siguientes posibilidades y descartarlas ante su sospecha: Síndrome coronario agudo (ECG; enzimas), dolor de naturaleza osteomuscular (fractura costal, contusiones), tromboembolismo pulmonar (Angio TC), neumonía (Radiografía de torax).

    Alteraciones gastrointestinales:
    Estreñimiento: Valorar presencia de íleo por inmovilidad, fecalota.
    Diarrea: Valorar colitis pseudomembranosa, alimentación enteral.
    Vómitos: Descartar como complicación la presencia de hipertensión intracraneal.

    Hemorragias gastrointestinales: Son una complicación infrecuente, para evitarlas, los pacientes reciben fármacos inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, o antihistamínicos H2 como la ranitidina, desde el inicio del ingreso.

    Enfermedad tromboembólica: El encamamiento de estos pacientes en los primeros días favorece su aparición. Para su prevención, se emplearán heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas de trombosis venosa profunda.

    Rehabilitación: La rehabilitación motora, sensorial y del lenguaje se iniciará una vez esté el paciente estabilizado hemodinamicamente para minimizar las secuelas.

    Problemas osteoarticulares: La rehabilitación precoz, aunque sea pasiva evita el desarrollo de artritis dolorosas que pueden aparecer en una fase más tardía.

    Prevención de escaras cutáneas con colchones antiescaras y medidas de higiene postural.

    Nutrición: Debe evaluarse la presencia de disfagia una vez esté el paciente estabilizado y se considere que se ha de iniciar la alimentación. Si tiene disfagia leve se pautará dieta túrmix. Si existe disfagia moderada/grave se aplicará el siguiente protocolo:
    Se colocará una sonda enteral (SE) fina del nº 8 o 12 French en los pacientes conscientes, y una sonda lastrada nº 8 French en los pacientes con disminución de la conciencia, intentando colocar su extremo final en duodeno o yeyuno. Es obligatorio realizar una radiografía de comprobación de la colocación de la sonda antes de proceder a la infusión de nutrientes.

     

    Complicaciones neurológicas:

    Edema cerebral: Si este aparece en un paciente < 60 años con ictus extenso de la arteria cerebral media, se debe considerar la indicación de hemicraniectomía descompresiva. En caso de infartos cerebelosos con efecto masa sobre el IV ventrículo se debe valorar la craniectomía suboccipital. El resto de medidas que se pueden emplear son agentes diuréticos como el manitol al 20%, la furosemida, y en algunos casos la hiperventilación, los barbitúricos, o la colocación de un drenaje ventricular si hay hidrocefalia asociada.

    Crisis comiciales: Son infrecuentes en la fase aguda del ictus isquémico, por lo que su presencia nos debe hacer replantearnos el diagnóstico. Para su tratamiento se recurrirá al empleo de anticomiciales según la comorbilidad del paciente (fenitoína, valproico, leviteracetam etc).

    Síndrome confusional: La agitación de los pacientes con ictus agudo no es infrecuente, antes de pautar tratamiento sintomático se ha de buscar si existe un desencadenante (progresión del ictus, transformación hemorrágica, insuficiencia respiratoria, globo vesical, dolor, fiebre etc), los fármacos más empleados serán el Haloperidol y la Risperidona. Otros que se pueden pautar son el Distraneurine® (Hemineurina) o la Quetiapina. En pacientes con antecedentes de enolismo se puede realizar profilaxis de Delirium tremens con el Distraneurine®, y de encefaloapatía de Wernicke con tiamina parenteral.

    Cefalea: Su aparición debe alertar sobre una posible complicación hemorrágica, si esta se sospecha se debe solicitar un TC craneal. La cefalea es más habitual en los ictus de territorio posterior, suele responder adecuadamente al uso de antiinflamatorios no esteroideos.


    BIBLIOGRAFÍA:

     Vivancos et al. Protocolo De Actuaciones Médicas Y De Enfermeria. Unidad De Ictus Servicio De Neurologia. Hospital Universitario de La Princesa. 2006.