• Ataque Isquémico Transitorio

    INTRODUCCIÓN

    La enfermedad cerebrovascular es una de las primeras causas de mortalidad, y la primera de discapacidad, en adultos. Actualmente existen pocos datos precisos sobre la incidencia y la prevalencia del ataque isquémico transitorio (AIT), pero su importancia epidemiológica radica en que el AIT es un factor predictor de enfermedades vasculares, y en concreto de ictus; la prevalencia estimada de AIT previos en pacientes con ictus ha sido de entre el 7% y el 40%. La atención médica urgente de un AIT reduce el riesgo de sufrir un ictus significativamente a corto plazo. Los factores de riesgo para presentar un AIT son los mismos que en el ictus; la incidencia del AIT también aumenta notablemente con la edad. Una evaluación diagnóstica adecuada de un paciente que sufre un AIT, permitirá iniciar precozmente medidas preventivas individuales que reduzcan el riesgo de desarrollar más eventos vasculares.

     

    CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y DEFINICIÓN

    El ataque isquémico transitorio (AIT) se caracteriza por ser un episodio de déficit neurológico de breve duración, producido por una isquemia cerebral focal, retiniana, o medular, que no se asocia a un infarto cerebral.

     

    Clásicamente el AIT se ha definido por la duración de los síntomas neurológicos que aparecen; en los años sesenta, se fijó arbitrariamente un límite máximo de 24 horas, por debajo del cual se asumía que el tiempo de isquemia no era suficientemente largo como para producir un infarto. Sin embargo, según se fueron realizando más estudios clínicos en pacientes que sufrían un AIT, se observó que este punto de corte implicaba varias imprecisiones diagnósticas. Por una parte, un umbral de 24 horas era demasiado amplio y poco representativo de la distribución de los tiempos que duran estos episodios; en un estudio observacional, se vió que el 60% de los accidentes isquémicos transitorios tenían una duración inferior a una hora, el 71% de menos de dos horas, y sólo el 14% superior a las seis horas. Por otra parte, tampoco permitía identificar adecuadamente a aquellos pacientes que podrían tener un infarto cerebral subyacente; en estudios de resonancia magnética cerebral, casi un tercio de los pacientes diagnosticados de un AIT (según la definición clásica) presentaban un infarto cerebral agudo en las secuencias de difusión, que en su mayoría evolucionaban a un infarto crónico visible en secuencias FLAIR ó T2 (Shah SH et al; 2007). A la vista de estos y otros resultados, en 2002 se propuso una nueva definición de AIT, como “un episodio breve de disfunción neurológica causado por una isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos que habitualmente duran menos de una hora, y sin signos de infarto agudo” (Albers GW et al; 2002).

     

    Con esta nueva definición, para el diagnóstico definitivo de un AIT se requiere demostrar la ausencia de daño tisular cerebral subyacente, para lo cual se precisa la realización de pruebas complementarias; así, los estudios de imagen cerebral adquieren gran relevancia en la clasificación de los síndromes neurovasculares agudos y en su diagnóstico. Una de las ventajas de la nueva definición es que equipara el AIT con otras condiciones isquémicas que requieren una atención médica inmediata e insta a su diagnóstico precoz, a identificar la causa de la isquemia y determinar el daño cerebral subyacente, para elegir la actitud terapéutica más adecuada. Desde el punto de vista terapéutico, también al reducir el tiempo máximo de duración de los síntomas de un AIT a menos de una hora, se puede evitar un retraso en el inicio de los tratamientos del ictus en la fase aguda (Easton JD et al; 2009ª).

     

    PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

    La presentación de un AIT supone para el paciente un alto riesgo de padecer un ictus isquémico (infarto cerebral) tanto a corto como a largo plazo. Por los resultados de varios estudios epidemiológicos, se calcula que el riesgo de sufrir un ictus en los primeros 90 días después de sufrir un AIT es entorno al 10%, y en su mayoría ocurren en las primeras 48 horas (Kleindorfer D et al; 2005). Además, los paciente que sufren un AIT presentan más riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor (infarto agudo de miocardio, angina inestable o arritmia ventricular) después del episodio, tanto a corto plazo (2.6% a los 90 días; Elkins JS et al; 2002) como a largo plazo (el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o una muerte súbita en los 5 años de seguimiento posteriores a un AIT es similar al riesgo de padecer un ictus; Herman A. et al; 1984). Es por todo ello, que el AIT debe considerarse una emergencia médica.

     

    ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

    Se han propuesto varias escalas basadas en parámetros clínicos que tratan de estratificar el riesgo de sufrir un ictus tras un AIT. Son tres las escalas validadas en varios estudios: California, Oxfordshire ABCD y ABCD2. La escala ABCD2 recoge elementos descritos en las otras dos y proporciona un mayor grado de predicción (Johnston et al; 2007). Los parámetros clínicos incluidos son la edad (≥ 60 años, 1 punto), el valor de la presión sanguínea arterial en la primera toma (≥ 140/90 mmHg, 1 punto), la presentación de síntomas de déficit motor (2 punto) ó de alteración del lenguaje aislada (1 punto), la duración de la clínica (≥ 60 minutos, 2 puntos; entre 10 y 60 minutos, 1 punto), y el antecedente de diabetes (1 punto). En cohortes de validación combinada, el riesgo de ictus a los 2 días de sufrir un AIT fue del 0% para puntuaciones totales de 0 ó 1, del 1.3% para los de 2 ó 3, del 4.1% para los de 4 ò 5, y del 8.1% para las de 6 ó 7 (la puntuación total es la suma de las puntuaciones de cada parámetro, y el riesgo es significativamente alto a partir de una suma total de ≥ 4 puntos).

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    Tabla 1. Escala ABCD2

     

    La escala ABCD2 es útil para diferenciar entre un evento isquémico (AIT o ictus menor) y cuadros de origen no vascular (Sheenan OC et al; 2009). Sin embargo, se recomienda no usar esta escala de forma aislada, sobre todo si la puntuación es baja, sino combinada con otros parámetros que han demostrado también tener valor pronóstico, como el hallazgo de una estenosis carotídea o la detección de lesiones isquémicas en las secuencias de difusión (DWI) en la RM cerebral (David Calvet et al; 2009). Una puntuación alta en la escala ABCD2 puede ayudar a predecir la presencia de una estenosis carotídea severa (Schrock JW et al; 2009).

     

    INGRESO HOSPITALARIO

    En general, los objetivos de la atención médica urgente a un paciente que sufre un AIT incluyen su identificación clínica, su observación médica y la monitorización continua de sus constantes vitales, y su evaluación diagnóstica rápida en las primeras horas; es por ello, que estos pacientes suelen requerir un ingreso hospitalario, aunque esto puede variar según el protocolo asistencial de cada centro y la región (sobre todo, dependiendo de la disponibilidad de los especialistas y de los medios técnicos). A nivel terapéutico, la vigilancia estrecha que se consigue con la hospitalización de un paciente que sufre un AIT y con alto riesgo de sufrir un ictus a corto plazo, facilita la aplicación de los tratamientos específicos (como la trombolisis farmacológica) en caso de presentar un ictus agudo; además, a largo plazo, las medidas terapéuticas indicadas para la prevención secundaria se cumplen mejor por parte de los pacientes hospitalizados (Ovbiagele B et al; 2004)

     

    PRESENTACIÓN CLÍNICA

    El diagnóstico clínico de un AIT se basa esencialmente en la identificación adecuada de los síntomas neurológicos que presenta el paciente de forma transitoria. En este sentido, la clasificación clínica de los AIT es útil en la práctica médica diaria y orienta al diagnóstico etiopatogénico; se dividen en AIT carotídeo, que a su vez puede ser retiniano y/o hemisférico, y AIT vertebrobasilar. Las manifestaciones clínicas que orientan a que un paciente ha sufrido un AIT carotídeo son la afasia (si es izquierdo), anosognosia (si es derecho), la pérdida de fuerza y/o la sensibilidad en el hemicuerpo contralateral al lado carotídeo y el defecto campimétrico (hemianopsia homónima) contralateral al lado carotídeo; un AIT retiniano se presenta como una pérdida de agudeza visual monocular, o amaurosis fugaz, en el ojo ipsilateral al lado de la carótida. Las manifestaciones neurológicas que orientan a que un paciente ha sufrido un AIT vertebrobasilar son la disfunción motora y/o sensitiva uni o bilaterales, los trastornos visuales tipo ceguera binocular transitoria o hemianopsia homónima uni o bilateral, y la presentación conjunta de dos o más de los siguientes síntomas: vértigo, ataxia, diplopía, disartria y disfagia (la presentación aislada de uno de estos síntomas no suele considerarse un AIT).

     

    EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

    - Estudio de imagen

    Recientemente se han publicado las recomendaciones de la American Academy of Neurology (Easton JD et; 2009b) sobre la evaluación diagnóstica de un paciente que sufre un AIT. Las pruebas neurorradiológicas son el pilar fundamental en el diagnóstico etiopatogénico de la isquemia cerebral; el estudio de neuroimagen permitirá determinar si el origen de los síntomas es vascular (mediante la visualización directa de signos de lesión en el parénquima por hipoperfusión y/o infarto, o indirectamente si hay una lesión arterial relevante) o no vascular (tumores, abscesos o hematomas subdurales), e identificar posibles mecanismos de producción de la isquemia (aterotrombosis de grandes vasos, embólico o lacunar por afectación de pequeño vaso) que orienten al tratamiento más adecuado e inferir el pronóstico. Se recomienda que todos los pacientes con un AIT reciban una evaluación de neuroimagen en un plazo de 24 horas tras el inicio de los síntomas.

     

    La RM convencional es más sensible que la TC estándar para identificar lesiones isquémicas agudas y las antiguas en un paciente con un AIT. Con la secuencia de difusión (DWI) de la RM cerebral se obtiene información más precisa sobre las lesiones isquémicas de cronología aguda que con el estudio estándar; hasta un 40% de los pacientes con un AIT parecen presentar lesiones en DWI. Además, la presencia de lesiones en DWI en un paciente con un AIT tiene valor pronóstico; se ha observado que éstos asocian un mayor riesgo de presentar episodios isquémicos recurrentes, más si son múltiples lesiones, en comparación a los que no tenían (Purroy F et al; 2004). La probabilidad de que un paciente tenga lesiones en DWI se ha asociado con la aparición de síntomas motores, la mayor duración del episodio (≥ 60 minutos) y con la realización de la prueba de imagen en las primeras 24 horas. Existe una correlación entre la positividad de la DWI con las puntuaciones de ABCD2 para la predicción de un ictus tras un AIT. Si además de la positividad en DWI, el paciente con un AIT presenta una oclusión de un vaso grande, el riesgo de recurrencia o ictus es mucho más alto a corto plazo (David Calvet et al; 2009b).

     

    Es por todo ello, que la RM, incluida la DWI, es la prueba de imagen diagnóstica de elección. Si no se dispone de ella, debe realizarse una TC cerebral.

     

    El estudio por imagen de los vasos sanguíneos debe iniciarse con las técnicas no invasivas. La evaluación inicial de los vasos extracraneales puede realizarse tanto con la ecografía carotídea/Doppler transcraneal, angio-RM o angio-TC según la disponibilidad y la experiencia del personal, y las características del paciente (sobre todo por el riesgo individual de exposición al contraste intravenoso). A nivel intracraneal, las mismas exploraciones son fiables para excluir estenosis intracraneales. La angiografía diagnóstica con catéter se reserva para cuando las pruebas no invasivas no son concordantes entre sí y hay una indicación de endarterectomía o neurointervencionismo, o para el estudio más preciso de las estenosis intracraneales relevantes y susceptibles de tratamiento.

     

    - Estudio cardiológico

    Un electrocardiograma (ECG) debe realizarse lo antes posible tras un AIT. Sólo una minoría de los pacientes que sufren un AIT y no tienen antecedentes de cardiopatía, ni signos de ella en la exploración o en el ECG, presentan alguna anomalía importante en los estudios cardiológico. Sin embargo, el rendimiento de este estudio aumenta si se han descartado otros posibles orígenes de los síntomas isquémicos cerebrales. Se recomienda la realización de un ecocardiograma, al menos transtorácico (ETT), en aquellos pacientes con sospecha de AIT y en los que no se ha encontrado ninguna causa con otras pruebas diagnósticas; hay pocos datos que indiquen que la realización de esta prueba de forma temprana tenga un mejor rendimiento.

     

    El ecocardiograma transesofágico (ETE) es más sensible que la ETT para el diagnóstico del ateroma del cayado aórtico, las anomalías del tabique interauricular (aneurisma del tabique, foramen oval permeable o comunicación interauricular), los trombos auriculares y la enfermedad valvular; el uso de contraste aumenta la detección de cortocircuitos derecha-izquierda. Por último, la monitorización cardiaca prolongada (mediante telemetría o colocación de un Holter-ECG) es útil si el origen de la isquemia no está claro y la ecocardiografía es negativa.

     

    - Estudio analítico

    La analítica de sangre debe incluir un hemograma completo, una bioquímica básica con un perfil de lípidos en ayunas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial. Se deberá ampliar el estudio de la coagulación en los pacientes jóvenes que sufren un AIT, sobre todo si no tienen factores de riesgo cardiovascular y no se identifica una causa subyacente.

     

    TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

     

    Tan pronto como el diagnóstico de AIT se haya confirmado, se realizará con premura el estudio más adecuado para identificar y tipificar la etiología del evento isquémico. En la práctica médica diaria, las medidas de prevención secundaria que se adoptan ante el diagnóstico de un AIT no difieren significativamente de aquellas que se indican ante un ictus. Cada paciente debe recibir asesoramiento médico individual sobre el manejo de sus factores de riesgo (hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad) y se establecerá un plan terapéutico mediante la combinación de diferentes fármacos (tratamiento antitrombótico, que incluye antiagregantes y anticoagulantes; fármacos antihipertensivos, antidiabéticos y estatinas) y medidas de prevención no farmacológicas (realización de actividad física diaria, consejos dietéticos, abandono del tabaquismo y el consumo inadecuado de alcohol). En casos seleccionados de pacientes que sufren un AIT y que presentan una estenosis carotídea hemodinámicamente significativa pueden ser tratados mediante una endarterectomía o con angioplastia e implantación de de un stent carotídeo. La atención urgente y la instauración precoz de terapias específicas reducen el riesgo de ictus en los pacientes que sufren un AIT hasta en un 80%. Es preciso mantener el seguimiento de estos pacientes para ajustar y promover el cumplimiento de los tratamientos preventivos.

     

    BIBLIOGRAFÍA:

    Easton JD, Saber JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS et al. (2009). Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 40(6): 2276-2293.

    Tejada J. (2006). Guía de actuación clínica en el ataque isquémico transitorio. En: Díez-Tejedor E (Ed), Guía para le diagnóstico y tratamiento del ictus, (pp 65-97). Barcelona: Prous Science.

    The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. (2008). Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 25(5): 457-507.