• Resangrado de la hemorragia subaracnoidea espontanea

    Es una complicación muy grave que conlleva entre un 50%-70% de mortalidad, por lo que lo primordial en un paciente que se presenta con una HSA, una vez esté estabilizado, es solucionar la posibilidad del resangrado del aneurisma roto. El período de mayor riesgo para el resangrado es en las primeras 24 horas tras el episodio y se produce en el 4% de los pacientes. En los 14 días siguientes el riesgo acumulado de resangrado se mantiene en torno al 15%-25%, para posteriormente disminuir al 0,5%/día durante los días 15 a 30 (Vivancos, 2004). Cuanto antes se realice el tratamiento del aneurisma, menor riesgo correrá el paciente, y el manejo del resto de las complicaciones se podrá realizar con mayor margen de confianza (como el caso del tratamiento del vasoespasmo o de la hipotensión arterial). Los factores de riesgo de resangrado son: la demora en el ingreso y en el inicio de tratamiento, la tensión arterial sistólica > 160 mmHg (aunque está más relacionado con cambios en la presión sanguínea, que con una cifra determinada), y la mala situación neurológica al ingreso. La exclusión del aneurisma de la circulación cerebral se puede hacer, bien mediante tratamiento endovascular insertando coils de platino en el interior del aneurisma (ver Figura aneurisma top de la basilar tratado con embolización jpg), o mediante tratamiento quirúrgico a través de una craneotomía que permita colocar un clip, para así cerrar el cuello del aneurisma e impedir el paso de sangre a su interior. En el International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) se compararon los tratamientos quirúrgico y endovascular para el tratamiento del aneurisma roto (Molyneux A, 2002). Se observaron los siguientes datos acerca del tratamiento endovascular frente al quirúrgico: mortalidad de 8,1% vs 10,1%, discapacidad del 15,6% vs 21,6%, morbimortalidad 23.5% vs 30.9%, mayores tasas de resangrado y menores de oclusión completa en el grupo endovascular, y mayor tasa de epilepsia en el grupo quirúrgico. Actualmente se considera de primera elección la terapia endovascular siempre que el aneurisma sea abordable por esta técnica. En caso contrario se puede optar por el clipaje del aneurisma, o el empleo de terapias combinadas. En los pacientes que han sido embolizados se realizan controles angiográficos periódicos (6 meses, 1 año, 2 años) para volver a embolizar en aquellos casos en los que ha habido una reapertura del cuello del aneurisma.


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    Figura ISAT jpg.jpg


    Para los aneurismas de cuello ancho últimamente se usan cada vez más diversos tipos de stents que protejan al paciente de la migración de los coils. Se debe saber que la implantación de estos dispositivos requiere del empleo de antiagregantes. Otros métodos que se emplean en el tratamiento de este tipo de aneurismas son la embolización con balón de protección (Remodeling), o los Coils de retención del cuello (Trispan), (Aneurismas, 2010).
    Existen una variedad moderna de stents desviadores de flujo (Pipeline®), que son capaces de promover la trombosis de los aneurismas gigantes que se consideren de alto riesgo para realizar su tratamiento con técnicas convencionales (Lylyk P, 2009). En ocasiones, en el caso de determinados aneurismas complejos, se recurre al sacrificio de la arteria que alberga el aneurisma (p ej una de las arterias carótidas), si tras test angiográficos previos de oclusión transitoria existe una buena compensación vascular que lo permita.


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    Figura aneurisma top basilar embolizado.JPG



    En estudios antiguos, los agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, y ácido épsilon amino caproico) no demostraron un beneficio, debido a los efectos secundarios isquémicos que produjeron, pudiendo a su vez también asociarse a aumento de las tasas de hidrocefalia y a diarrea. Actualmente hay un estudio que ha demostrado que un ciclo corto con ácido tranexámico, instaurado en la fase inicial tras la aparición de la HSA, junto con el tratamiento precoz del aneurisma y la profilaxis del vasoespasmo, ha demostrado disminuir las tasas de resangrado y mejorar la evolución de los pacientes (Clase IIb, Nivel de evidencia B), por lo que se puede considerar el empleo de este tipo de agentes en determinadas situaciones: pacientes que se puedan beneficiar de una cirugía diferida, y con bajo riesgo de vasoespasmo (Bederson, 2010).
    Las medidas generales de tratamiento complementarias para evitar el resangrado incluirán el reposo en cama a 30º en una habitación tranquila con pocas visitas, evitar síntomas que puedan aumentar la presión intracraneal con antieméticos y laxantes, analgésicos para la cefalea, y en el caso de cifras elevadas de presión arterial se puede emplear Labetalol intravenoso, o Nicardipino en caso de que existan contraindicación para betabloqueantes (broncópatas, bradicardia).


      


    BIBLIOGRAFÍA


     •Aneurismas cerebrales. Acceso el 24-05-2010. http://www.neurorradiologia.org/aneurisma/index.htm


    • Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN et al.(2009). Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 40:994-1025.


    • Hemorragia subaracnoidea. Wikipedia la enciclopedia libre. Acceso el 15-5-2010: http://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragia_subaracnoidea


    • Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE.Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg. 2002;97:771–778.


    • Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D.,and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96.


    • Lylyk, P et al. Curative endovascular reconstruction of cerebralaneurysms with the pipeline embolization device: the buenos aires experience. Neurosurgery 64:632–643, 2009.



    • Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R, for the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002; 360:1267–1274.


    • Rabinstein Alejandro A, Giuseppe Lanzino, Eelco F M Wijdicks. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2010; 9: 504–19.


    • Vivancos, J, F. Rubio, L. Soler y N. Vila; por el comité ad hoc del Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Capítulo 7. Guía De Actuación Clínica En La Hemorragia Subaracnoidea 2004.