• Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea espontanea

    El tratamiento de la HSA va a centrarse en el de sus principales complicaciones: el resangrado, la hidrocefalia y el vasoespasmo. La situación clínica del paciente va a condicionar su ingreso en la unidad de ictus, o en la unidad de cuidados intensivos. En un registro realizado en un hospital terciario de los pacientes hospitalizados con HSA espontánea, el 25% del total realizó el ingreso de forma exclusiva en la unidad de ictus. El perfil de estos pacientes correspondía a una buena situación clínica inicial puesta de manifiesto por la preservación del nivel de conciencia, y a grados 1-2 en la escala de Hunt y Hess. Fueron candidatos en su mayoría a tratamiento embolizador del aneurisma, sin necesidad en general de intervención quirúrgica. Presentaron una buena evolución funcional y bajas tasas de mortalidad. En base a estos resultados, se recomienda el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una buena situación clínica inicial (HSA con puntuaciones 1-2 en la escala de Hunt y Hess, marcados por la preservación de un buen nivel de conciencia) (Gilo Arrojo F, 2010).
     


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    Figura Algoritmo manejo HSA jpg.jpg


     


    Las medidas generales de tratamiento incluirán el reposo en cama a 30º, habitación tranquila, pocas visitas, monitorización de constantes, dieta absoluta, antieméticos, fluidoterapia evitando si es posible soluciones hiposmolares (caso de los sueros glucosados), analgesia (metamizol, paracetamol, opiodes), laxantes, protección gástrica, profilaxis anticonvulsiva si se considera oportuna, y profilaxis de trombosis venosa profunda, como se puede consultar de forma detallada en el siguiente protocolo:



    Protocolo de tratamiento en la HSA (Protocolo Unidad de ictus Hospital Universitario de La Princesa, 2010):


    Dieta: dieta absoluta, durante al menos las primeras 24 horas. A partir de entonces, dieta a criterio del médico responsable, dependiendo del nivel de conciencia y del componente vegetativo (náuseas, vómitos). Si el paciente se encuentra en la Unidad de Ictus Agudos y no hay criterios que aconsejen su ingreso en la UCI, se registrará la temperatura cada 8 horas y, al iniciar el tratamiento con Nimodipino intravenoso, y se monitorizará al paciente con los límites de aviso siguientes:


    Toma de constantes: Tensión arterial:
    • TA sístólica mayor de 170 mm Hg y/o menor de 100 mm Hg
    • TA diastólica mayor de 105 mm Hg y/o menor de 50 mm Hg
    1. Frecuencia Cardíaca / Pulso
    • Mayor de 100 l.p.m. (latidos por minuto) y/o menor de 45 l.p.m.
    2. Saturación de oxigeno
    • Mayor del 100 % y/o menor del 90 %
    Posición de la cama: ligeramente incorporada (30 grados).


    Reposo absoluto: ambiente sin ruidos, habitación poco iluminada, sólo un acompañante en la habitación.


    Enema jabonoso de limpieza cada 48 horas o medicación laxante pautada a criterio del médico responsable.


    Fluldoterapia:
    1. Suero glucosado al 5%: 1500 cc/24 horas.
    2. Suero salino al 0,9 %: 1000 cc/24 horas.
    3. CIK: 20 mEq en cada suero glucosado (en total 60 mEq/día).


    Nimodipino (Nimotop® ó Brainal®): se administra en la fase aguda en perfusión i.v. continua, con bomba de infusión y a través de una vía central, a ser posible (preferiblemente un catéter "DRUM").
    1. Se debe iniciar el tratamiento lo más precozmente posible desde el diagnóstico del cuadro, con la siguiente pauta de administración:
    2. Comenzar a un ritmo de 3 microgr./Kg. de peso/hora (para un paciente de 70 Kg de peso: 0,2 mg./hora=1 mI de solución/hora).
    3. La solución se cargará en una jeringa de 50 ml opaca y con el sistema infusor igualmente opaco.
    4. Al iniciar la infusión el paciente puede presentar bradicardia y/o hipotensión arterial, por ello se aplicará el ritmo de toma de constantes (tensión arterial y pulso) horaria.
    5. La dosis inicial detallada arriba se mantendrá durante una hora; a partir de entonces se va subiendo la dosis paulatinamente a un ritmo de 1 ml./hora por hora hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 30 microgr./Kg. de peso/ hora (en un paciente de 70 Kg, 10 ml./hora, lo que equivale a 2 mg./hora). En condiciones ideales se alcanza esta dosis transcurridas 10 horas.
    6. Si en algún momento de este proceso aparece bradicardia (menor de 50 l.p.m.) y/o hipotensión (menos de 90 mm de Hg de presión sistólica y/o menos de 45 mm de Hg de presión diastólica), se retornará a la dosis inferior y queda a criterio del médico encargado la suspensión del tratamiento si estos efectos secundarios no revierten. No obstante, antes de suspender la infusión por hipotensión mantenida, es conveniente aumentar el aporte de fluidos (suero salino, Rheocromadex® salino al 10%, etc.) y observar la respuesta.
    7. Con el propósito de asegurar una buena disolución del fármaco se pasará en un sistema en "Y" (llave de tres pasos) con los fluidos antes detallados. Por ello, el aporte de fluidos i.v. nunca será inferior a 1500 cc./día.
    8. El Nimodipino i.v. se mantendrá durante 14 días, pasando entonces a Nimodipina oral (comprimidos de 30 mg) 2 comprimidos 6 veces al día (cada 4 horas). El tratamiento se suspenderá al 21° día.
    9. En cualquier caso, se reiniciará la pauta intravenosa si el paciente es intervenido, manteniendo un mínimo de 5 días, transcurridos los cuales se suspenderá el tratamiento.


    Analgesia: en principio, si no hay contraindicación, NOLOTIL®.- (METAMIZOL), 1 ampolla iv. o i.m. cada 6 u 8 horas y/o TORADOL® (KETOCROLACO) TROMETAMOL) 1 ampolla iv. o i.m. cada 6 u 8 horas. y/o ADOLONTA (TRAMADOL) 1 ampolla iv. o i.m. cada 6 u 8 horas Si el dolor es intenso y esta pauta no es efectiva se pueden emplear con precaución (pueden inducir hipotensión arterial) los derivados opiáceos, por ejemplo BUPRENORFINA (BUPREX®) 1 comp. sublingual cada 8 horas o PETIDINA (DOLANTINA®) media ampolla subcutánea cada 8 horas. Se debe evitar el tratamiento con todos los analgésicos o antiinflamatorios que tengan efecto antiagregante plaquetario (ASPIRINA®, ADIRO®, INYESPRIN®, etc.)


    Profilaxis de las convulsiones:
    1. AC. VALPROICO (DEPAKINE®) Por via oral o i.v a dosis de 20-30 mgrs kg de peso /24 horas, repartido en dos a tres dosis
    2. DIFENILHIDANTOINA (EPANUTIN® cáps. o FENITOÍNA RUBIO ® i.v.) por vía oral 1 cáps. cada 8 horas; por vía i.v. media ampolla (125 mg) disuelta en 100 cc. de suero salino al 0,9% cada 8 horas, a pasar en no menos de una hora. Elección de la vía a criterio del médico responsable. Duración del tratamiento: 21 días o mientras exista contenido hemático en espacio subaracnoideo.


    Náuseas y vómitos: METOCLOPRAMIDA (PRIMPERAN®) 1 ampo i.m. o i.v. cada 8 horas si aparece esta sintomatología. Si persiste se puede asociar CLORPROMACINA (LARGACTIL®) media ampolla i.m. o i.v. cada 8 horas. Esta última medicación puede producir hipotensión arterial. Retirar estas medicaciones al desaparecer los síntomas.


    Protección gástrica: OMEPRAZOL 20 mg 1 amp. 24 horas i.v.


    Debe evitarse en la medida de lo posible la administración de corticoides si no es estrictamente necesario.


    Profilaxis de trombosis venosa profunda: uso de heparinas de bajo peso molecular, (Fraxiparina®, Clexane®, Fragmin®, etc) ajustadas según peso del paciente



    BIBLIOGRAFÍA


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    • Gilo Arrojo, F, A. Ximénez Carrillo, L. López Manzanares, J. Vivancos Mora. ¿Es una unidad de ictus un buen recurso asistencial para el manejo de la hemorragia subaracnoidea espontánea?. VII Reunión Anual de la Asociación Madrileña de Neurología. Rev Neurol 2010; 50 (8): 495-510.


    • Hemorragia subaracnoidea. Wikipedia la enciclopedia libre. Acceso el 15-5-2010: http://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragia_subaracnoidea


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    • Protocolo de tratamiento medico de la hemorragia subaracnoidea no traumática. Unidad de ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitario de La Princesa. 2010.


    • Rabinstein Alejandro A, Giuseppe Lanzino, Eelco F M Wijdicks. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2010; 9: 504–19.


    • Vivancos, J, F. Rubio, L. Soler y N. Vila; por el comité ad hoc del Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Capítulo 7. Guía De Actuación Clínica En La Hemorragia Subaracnoidea 2004.