• Trastornos neuropsiquiátricos: conducta alimentaria

    TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN DEMENCIA

    Los trastornos de la conducta alimentaria no están sólo presentes en aquellos que quieren perder peso, tienen una distorsión de la imagen corporal o adoptan conductas compensadoras para no engordar, si no que también son frecuentes entre las personas mayores, especialmente en aquellas que presentan demencia o deterioro cognitivo leve (DCL).
    Los cambios en la conducta alimentaria, en estos últimos son frecuentes y abarcan desde cambios en los hábitos, en la forma (dificultades para masticar, tragar…), en la cantidad (incremento o disminución de la ingesta), en el proceso de comer y en la predilección por un tipo u otro de alimentos (más o menos calóricos, más o menos dulces, etc).
    La hiperfagia y la desinhibición sexual son trastornos de conducta que con relativa frecuencia pueden observarse en la demencia. A pesar de que estas alteraciones forman parte del síndrome de Kluver-Bucy, no se detectan muchos pacientes dementes que cumplan con todos los criterios de este síndrome, por lo que con más frecuencia nos encontramos con variantes parciales de esta.


    Los cambios en la cantidad de comida ingerida se pueden se pueden dar por exceso o por defecto.
    A. Por exceso: Hay varios motivos por los cuales un paciente con demencia puede disminuir la ingesta de alimentos:
    1) Depresión: la pérdida de apetito puede ser un síntoma de depresión. Los cuadros depresivos son frecuentes cuando el paciente es consciente de las limitaciones en las fases iniciales de la enfermedad, con sentimientos de desesperanza y frustración que pueden aparecer. De hecho resulta necesario saber si el rechazo a comer en estos pacientes significa que no son capaces (no reconocen la sensación de hambre, la comida o tienen dificultades a la hora de masticar o tragar) o si rechazan la comida como indicación de su deseo de morir (Watson, 1994).
    2) Dificultades físicas: el paciente puede tener problemas con la dentadura, aftas/lesiones bucales, que pueden provocar molestias.
    3) Falta de ejercicio físico: que pueda llevar a la pérdida de apetito.
    4) Lesiones cerebrales: en las fases más avanzadas de la enfermedad el paciente puede llegar a tener dificultades a la hora de comprender que ha de comer o a la hora de sentir el hambre. Esto se explica porque las conexiones cerebrales están dañadas.
    5) Dificultades en la masticación y al tragar, más frecuentes conforme avanza la enfermedad.
    6) Estreñimiento: esto es frecuente también en los estadios tardíos de enfermedad y puede acompañarse de síntomas confusionales
    Por otro lado, hay que tener en cuenta que debido al deterioro cognitivo, los pacientes pueden ser incapaces hasta de hacer la compra o de cocinar, lo cual podría, no sólo repercutir en la nutrición del paciente, sino también en su propia seguridad: durante el proceso de cocinar, por la ingesta de alimentos caducados o por olvido de la necesidad de comer (Alzheimers Society, 2000).
    Todos estos factores pueden llevar a la pérdida de peso y en consecuencia, debilidad muscular, inmovilidad, aparición de ulceras por presión e incluso la muerte. En esta situación surgen planteamientos y dilemas éticos como si se debería proceder o no con la nutrición de una persona mayor con demencia (asociada o no a depresión) y ante lo cual no es fácil tomar una decisión dada la escasez de protocolos y estudios disponibles.

     

    B. Por defecto: Por otro lado es también frecuente encontrar una tendencia a la sobreingesta de alimentos: A veces pueden comer más de lo que necesitan y esto puede deberse a cambios cerebrales y puede ser tan sólo algo temporal.
    a. 1. Por pérdida de memoria (el paciente olvide que acaba de ingerir comida y que pida más a cualquier hora).
    b. 2. Por afectación del centro regulador del apetito, el hipotálamo medial o central (Fairburn and Hope, 1988), con lo que pueden aparecer alteraciones en la sensación de hambre o saciedad, con ganas desmesuradas de comer en general o de consumir determinados tipos de alimentos (sobre todo de dulces). En esta misma línea se hipotetizó que estos síntomas serían más frecuentes en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) que en pacientes con Demencia Vascular.
    En general las alteraciones en la conducta alimentaria de estos pacientes, se da desde los estados iniciales de la enfermedad hasta lo procesos más avanzados.
    En cuanto a su presentación en unos u otros tipos de demencia, se dan con más frecuencia en la de demencia frontotemporal (DFT) que en la Enfermedad de Alzheimer (EA). En un estudio realizado (Ikeda y Brown, 2002) con 3 grupos de estudio: DFT variante frontal (fv-DFT), Demencia Semántica y EA, se observó que en general los 2 primeros grupos solían presentar alteraciones en el apetito con aumento del mismo comparado con los pacientes con EA. Estos últimos presentaban, con más frecuencia, disminución del apetito. Otros estudios han obtenido estos mismos resultados (Bozeat, 2000, Snowden, 2001). Sin embargo en el caso de la EA hay estudios que han encontrado una disminución del apetito (Morris, 1989, Trinkle, 1992), y otros un aumento (Cullen, 1997).

    La alteración consistente en la preferencia por comidas dulces es más frecuente en la DFT (Bozeat,2000; Snowden, 2001; Miller, 1995). En el estudio realizado por Ikeda y Brown (2002) se obtuvieron los siguientes resultados con respecto a la presencia de la predilección por alimentos dulces: 21% de frecuencia en EA frente a 91% en fv-DFT y el 80% en la Demencia Semántica.


    En el mismo estudio, realizado con los 3 grupos de pacientes, se observó que otros comportamientos alimentarios estereotipados son frecuentes en ambos grupos de DFT. Bozeat y colaboradores sugirieron que alimentación estereotipada, cambios en la preferencia por determinados alimentos, la desinhibición y los rasgos relacionados con la poca conciencia social, diferenciaban con bastante especificidad, los grupos de DFT frente a EA.

     

    Finalmente, la cuestión de las bases neurofisiológicas y anatómicas adyacentes a estas alteraciones han hipotetizado que estos cambios reflejan la participación de una red común en ambas formas de demencia frontotemporal, la región orbitobasal del lóbulo frontal medial, el polo temporal y de la amígdala (Snowden, 1996; Cummings, 1981; Hodges, 2001). El lóbulo frontal ventromedial está afectado en los estadios iniciales de la enfermedad en fv-DFT y la Demencia Semántica.
    Estudios realizados con neuroimagen en humanos han implicado también el opérculo/ínsula frontal, el cortex orbitofrontal y la amígdala en el procesamiento de los sabores (Small 1999, O’Doherty, 2001).
    También se han observado cambios profundos en los niveles de serotonina en la DFT que parecen contribuir a las alteraciones en la saciedad y preferencia por determinados alimentos (Sparks, 1991). De hecho, en base a estos hallazgos, estudiosos del tema como Swartz y col, probaron la efectividad de los ISRS en el tratamiento de las alteraciones comportamentales de pacientes con DFT, habiéndose objetivado una mejoría de los mismos con el tratamiento.
    Para concluir, las alteraciones de la conducta alimentaria en demencias suponen un aspecto importante que se ha estudiado poco hasta el momento. Además la heterogeneidad de datos dificulta la extracción de conclusiones. Sería preciso ampliar el número de estudios clinicopatológicos que permitan un mejor conocimiento de estos síntomas y la correlación con unas u otras formas de enfermedad y con unas alteraciones neurobiológicas u otras.

     

    BIBLIOGRAFÍA
    1. Ikeda M, Brown J. 2002. Changes in appetite,food preference, and eating habits in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. J. Neural Neurosurg Psychiatry,; 73: 371-376.
    2. Bozeat S, Gregory CA, Lambon Ralph MA, et al. 2000. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry;69:178–86.
    3. Hokoishi K, Ikeda M, Maki N, et al. 2001. Fronto-temporal lobar degeneration: a study in Japan. Dement Geriat Cogn Disord.;12:393–9.
    4. Snowden JS, Bathgate D, Varma A, et al. 2001. Distinct behavioural profiles in frontotemporal dementia and semantic dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry;70:323–32.
    5. Morris CH, Hope RA, Fairburn CG. 1989. Eating habits in dementia: a descriptive study. Br J Psychiatry;154:801–6.
    6. Trinkle DB, Burns A, Levy R. 1992. Abnormal eating behaviour in dementia: a descriptive study. Int J Geriatr Psychiatry;7:799–801.
    7. Cullen P, Abid F, Patel A, et al. 1997. Eating disorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry;12:559–62.