• Tratamiento general de los trastornos de conducta


    5.5. TRATAMIENTO.


    La presencia de síntomas neuroconductuales (agresividad, apatía, desinhibición, ansiedad, irritabilidad, conducta motora aberrante, conducta alimentaria o sexual alterada, alteraciones del sueño y síntomas psicóticos) constituyen la mayor fuente de problemas de manejo del paciente con demencia. Los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD) son los responsable en gran parte de la sobrecarga del cuidador. Se asocian con un mayor declive cognitivo y funcional, así como con un mayor riesgo de institucionalización del paciente.


    Para el correcto tratamiento de estos síntomas es necesario tener en cuenta la existencia de posibles causas médicas, psicológicas o ambientales como sustrato de la alteración conductual.
    Una adecuada valoración del síntoma e identificar los fenómenos que lo desencadenan o precipitan es el primer paso para su correcto tratamiento y prevención.
    Una adecuada evaluación clínica puede ser especialmente útil en episodios de alteración conductual de inicio agudo. En estos casos es nuclear descartar la presencia de un cuadro de delirium superpuesto, patologías médicas concomitantes (particularmente infecciones del tracto urinario, neumonía, estados carenciales o alteraciones endocrinas), intoxicaciones medicamentosas, consumo de sustancias de abuso, sin olvidar bebidas excitantes de uso común como el café,o bien consumo de preparados “ sin receta” .
    Los cambios ambientales, acontecimientos vitales adversos y la propia progresión del declive cognitivo también pueden ser la base de las alteraciones psicológicas y conductuales asociadas a la demencia.
    Hay que tener en cuenta que en ocasiones los síntomas conductuales pueden aparecer en forma de síntoma aislado, o bien formando parte de síndromes neuropsiquiátricos más complejos. A veces, los tratamientos de diferentes síntomas conductuales pueden ser antagónicos. Así, por ejemplo, un síntoma de apatía o de agitación muy florido puede aparecer en su forma más puras o bien formando parte de una complejo depresivo, en cuyo caso el tratamiento habría de ir orientado al tratamiento de la depresión y no a la agitación o la apatía.
    El tratamiento de los SPCD ha de ser individualizado tras el análisis adecuado de la sintomatología, la situación clínico-ambiental del paciente y el balance riesgos –beneficios con relación al tratamiento..
    Como norma general hay que realizar un abordaje terapéutico sobre los SPCD solo cuando estos sean disruptivos para el paciente y su entorno.
    Las medidas preventivas son de primera elección para el control conductual del paciente, seguido de técnicas psicológicas conductuales. Los tratamientos farmacológicos serian la opción a seguir cuando las anteriores no fueran efectivas , no pudieren aplicarse o en caso de síntomas con grave repercusión emocional y/o conductual.
    Existe amplia evidencia de que las medidas no farmacológicas, incluyendo las técnicas conductuales, pueden ser eficaces para la reducción de la agitación y la ansiedad en la demencia (Ayalon,2006).
    Incluso algunos SPCD responden mejor a las intervenciones no farmacológicas que a los tratamientos medicamentosos, como son la deambulación errática, esconder o tirar objetos, las preguntas repetitivas, el negativismo, y las conductas sociales inapropiadas (Sky,1994).


    Identificar y predecir eventos desencadenantes de una conducta puede hacer que se modifiquen situaciones que eviten una alteración conductual como es la agitación.
    Existen algunos estudios sobre el uso de aromaterapia ( lavanda y agua de limón), controlados con placebo, que han obtenido resultados positivos para el control de la agitación en demencia (Colmes,2002; Ballard ,2002). Programas de entrenamiento sobre manejo conductual en la demencia dirigidos a cuidadores, junto con programas de ejercicio físico dirigidos a pacientes con demencia, han demostrado mejorar de forma significativa la funcionalidad y los síntomas depresivos (Teri,2003).
    La musicoterapia y la terapia con mascotas también han demostrado su eficacia en la reducción de los SPCD, sobre todo agresividad y depresión. (Cooke ,2010, Cohen-Mansfield ,2001, Clark,,1998).


    En múltiples ocasiones es preciso combinar técnicas terapéuticas no farmacológicas con tratamientos medicamentosos para conseguir un adecuado control sintomático.


    ANTIPSICÓTICOS: Los antipsicóticos en general han sido y siguen siendo el tratamiento de elección para el control de los síntomas psicóticos en la demencia. Su uso esta ampliamente extendido, avalado por la eficacia empírica sobre síntomas psicóticos y conductuales de la demencia, sin emabrgo, apenas existen estudios controlados y con rigor metodológicos que avalen este uso.
    El uso de antipsicóticos para el control de las alteraciones de conducta en general sigue siendo una práctica habitual, a pesar de poseer una indicación restrictiva en cuanto a su uso en la demencia.
    Este grupo farmacológico se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad, y las diferentes moléculas en su mayoría no cuentan con la indicación de uso en la demencia por los organismos reguladores de uso de medicamentos. Es por esto que la prescripción de un antipsicótico en el paciente con demencia ha de ir basada en una adecuada evaluación de los riesgos y los beneficios de su uso.
    La elección de este grupo de fármacos ha de venir mediada por el perfil de efectos secundarios y el perfil clínico de la demencia.
    Los antipsicóticos como grupo pueden asociar como efectos secundarios la sedación, confusión, caídas, efectos anticolinérgicos,,deterioro cognitivo, efectos extra piramidales y cardiovasculares ( alargamiento QT, hipotensión, y tromboembolismo pulmonar y periférico).



    Antipsicóticos clásicos: Los antipsicóticos clásicos menos incisivos (clorpromacina, levomepromacina) presentan un perfil más sedativo y asocian mayor riesgo de caídas, hipotensión y efectos anticolinérgicos centrales. Los antipsicóticos clásicos más incisivos ( haloperidol) se asocian con mayor riesgo de efectos extrapiramidales , incluso con dosis bajas ,en pacientes con demencia.
    Existen estudios con Haloperidol, tioridacina, clorpromacina y trifluoperacina, aunque no existe una evidencia clara del beneficio de estos agentes como grupo en los pacientes con demencia. (Sink, 2005). Los efectos secundarios son comunes y además carecemos de estudios que comparen la efectividad y tolerancia entre las diferentes moléculas. El haloperidol puede constituir un agente útil para el control de la agresividad pero no de otras manifestaciones neuropsiquiátricas de la demencia (Lonergan,2002).
    Antipsicóticos atípicos: Los antipsicóticos atípicos asocian menor riesgo de efectos secundarios, sobre todo extrapiramidales y cognitivos. Este beneficio se pierde a dosis altas, y en pacientes con demencia la aparición de efectos secundarios con antipsicóticos atípicos se encuentra directamente relacionada con la dosis utilizada. (Sink,2005).
    Los agentes más estudiados son la clozapina, la Olanzapina, la risperidona y la quetiapina. Sin embargo son la olanzapina y la risperidona las que gozan de mayor evidencia científica de eficacia sobre los síntomas neuropsiquiátricos (Sink,2005). Apenas existen estudios con otros antipsicóticos.


    Actualmente son considerados de elección en el paciente con demencia.


    Tanto los antipsicóticos atípicos como los clásicos han sido asociados con un incremento del riesgo de mortalidad y de accidentes cerebro vasculares en pacientes con demencia. ( Sacchetti 2010, Schneider,2005). EL riesgo de mortalidad aproximado asociado al uso de antipsicóticos atípicos ha sido estimado en 1.6 a 1.7 veces sobre los no tratados con antipsicóticos, (FDA,2005). Ante estos datos, la agencia Americana del medicamento” Food and Drug Administration “(FDA) alertó en el año 2005 sobre el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes ancianos con demencia.. Posterioemente esta alerta se ha extendido a los antipsicóticos clásicos, (Schneider,2005, Wang,2005, Kryzhanovskaya,2006).Algunas revisiones sistemáticas han encontrado un riesgo mayor de mortalidad asociado a los antipsicóticos clásicos frente a los atípicos (Gill,2007)
    Actualmente en España y a pesar de las alertas de seguridad de medicamentos, la risperidona, es el único antipsicóticos que cuenta con la indicación oficial para su uso como tratamiento de las alteraciones conductuales en la demencia.


    Por todo esto ha de reservase el uso de antipsicóticos para aquellos casos con alteraciones neuroconductuales graves, psicosis o que no respondan a intervenciones no farmacológicas previas y siempre valorando riesgos y beneficios. Una vez que exista la indicación de tratamiento antipsicóticos son de uso recomendado los antipsicóticos atípicos por su mejor perfil de efectos adversos y tolerancia.
    Tanto la indicación de tratamiento con antipsicóticos como su tolerancia han de ser revisadas de forma estrecha en el tiempo, evitando su uso prolongado y manejando la menor dosis que sea posible.


    Fármacos antidemencia: Los fármacos anticolinérgicos han demostrado ser eficaces en cuanto a mejorar la cognición, pero también han demostrado ser eficaces, de forma más leve, en el control de los SPCD. (Sink 2005, Cambell, 2008).
    Los fármacos anticolinérgicos son bien tolerados y presentan beneficios sobre la cognición, la conducta y la funcionalidad del paciente. Es por esto que la mayoría de autores recomienden su uso de primera línea en pacientes con demencia leve-moderada y alteraciones neuroconductuales asociadas.
    Para el tratamiento de la apatía, la mayoría de autores recomiendan el uso de fármacos anticolinesterásicos o antidepresivos (Majic,2010)
    La memantina no cuenta con suficiente evidencia que avale un efecto clínico significativo sobre los SPCD. Algunos estudios han encontrado efectos positivos sobre síntomas de irritabilidad, agitación y otras alteraciones conducutales ( Wilcock, 2008).


    Antidepresivos: El uso de los Inhibidores selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con demencia ha sido ampliamente estudiado, aunque son pocos los estudios con rigor metodológico. Revisiones sistemáticas han evidenciado que los agentes serotoninérgicos son bien tolerados en este grupo de población y han demostrado ser muy efectivos para el control de la depresión y la ansiedad crónica, pero no han demostrado su utilidad sobre otros SPCD. (Sink,2005). LA elección de una u otra molécula ha de venir dada por las características farmacocinéticas y el perfil de seguridad de cada una.
    Citalopram de forma específica ha demostrado eficacia en el control de síntomas psicóticos y otros síntomas neuropsiquiátricos, además de poseer un buen perfil antidepresivo, de seguridad y tolerancia, en este grupo de población (Pollock ,2002) .
    Los antidepresivos tricíclicos son desaconsejados por el perfil de efectos adversos anticolinérgicos y cardiovasculares fundamentalmente.
    La nortriptilina es mejor tolerada, presenta escasos efectos anticolinérgicos y puede ser una buena opción terapéutica en la depresión asociada al demencia.
    El uso de trazodona no ha demostrado efectos beneficiosos sobre los síntomas neuropsiquiátricos comparado con placebo, sin embargo su uso para el control de la ansiedad el insomnio y las conductas agresivas asociadas a estos goza de un importante refuerzo empírico. La trazodona posee cualidades farmacológicas que le hacen un agente fácilmente combinable con otros antidepresivos con el fin de potenciar eficacia antidepresiva o ansiolítica.
    Fármacos como la Venlafaxina, el Bupropion, la mirtazapina y la duloxetina, podrían también ser eficaces en el control de los síntomas afectivos de la demencia, sin embargo, carecen de estudios específicos en este grupo de población.
    Benzodiacepinas: La recomendación general es evitar su uso en pacientes con demencia debido al perfil de efectos secundarios que presentan: sedación, ataxia, inestabilidad en la marcha, riesgo de caídas, agitación paradójica, deterioro cognitivo y dependencia y tolerancia. Se recomienda solo su uso para ansiedad aguda y durante el menor tiempo posible. Se recomienda el uso de la menor dosis posible, así como benzodiacepinas de vida media corta tipo lorazepam y oxacepam. El alprazolam, aunque útil en crisis de angustia, pueden provocar rebotes de ansiedad y habituación por lo que no es generalmente recomendado en los ancianos.


    Antiepilepticos: El ácido valproico puede mejorar las conductas agresivas asociadas a la demencia (Porteinsson,2001). Una revisión sistemática concluyó la falta de evidencia sobre el beneficio de la Carbamazepina sobre el control de los síntomas neuropsiquiátricos asociados a la demencia. (Sink, 2005) Otros antiepilépticos cuentan con resultados de eficacia sobre los SPCD dispares o limitados.
    Otros agentes farmacológicos: Otros tratamiento como la melatonina, para el control de la estructura del sueño o la terapia hormonal para las alteraciones de la conducta sexual han sido utilizadas con buenos resultados por algunos autores, pero no presentan estudios clínicos que avalan su uso por el momento. El propanolol y la buspirona, potencialmente útiles en el control de conductas agresivas, presentan un perfil de efectos secundarios poco favorable. En ancianos en general como en pacientes con demencia, es aconsejable evitar los antihistamínicos, por sus efectos sedantes anticolinergicos (Sadovoy,,1997).


     


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