Epilepsia temporal mesial
DEFINICIONES y CLASIFICACION
La nueva propuesta de clasificación de la ILAE incluye dentro de las Epilepsias focales sintomáticas límbicas, a la Epilepsia Medial del Lóbulo Temporal diferenciando entre Epilepsia Temporal Medial con Esclerosis del Hipocampo y Epilepsia Temporal Medial con etiologías específicas (Engel; 2001).
EPILEPSIA TEMPORAL MEDIAL CON ESCLEROSIS DEL HIPOCAMPO
-Definición
La Epilepsia Temporal Medial (ETM) con Esclerosis del Hipocampo (EH) es una entidad bien definida con hallazgos anátomo-patológicos y clínicos característicos. Aunque se habla de “Esclerosis del Hipocampo”, lo más correcto desde el punto de vista anatómico sería decir “Esclerosis Temporal Medial” ya que la esclerosis no suele limitarse a la formación del hipocampo (Esclerosis del Asta de Ammón) sino que con frecuencia afecta también a otras estructuras temporales mediales como la amígdala, giro del hipocampo y uncus
Cuando la Esclerosis del Hipocampo (EH) se asocia a otras lesiones en el lóbulo temporal se habla de patología dual (Gil-Nagel et al; 2004).
-Epidemiología
Ambos sexos se afectan por igual. Es el síndrome epiléptico más frecuente: probablemente supone el 20% de los pacientes con epilepsia y el 65% de los pacientes con Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT) (Panayiotopoulos 2007).
-Anatomía
El hipocampo está situado en la porción medial del lóbulo temporal. La formación hipocampal está constituida por el subículo, asta de Ammón y giro dentado. El subículo es la zona de transición entre la corteza entorrinal de la circunvolución parahipocampal y el asta de Ammón. Se caracteriza por un cambio de la corteza, la cual pasa de tener 6 capas a sólo 3. (Se puede consultar un dibujo de la anatomía del hipocampo en la página web de wikimedia commons).
El asta de Ammón es una zona de arquicórtex que consiste en 4 porciones denominadas CA1 (sector de Sommer), CA2, CA3 y CA4 (folia terminal). (CA: Cuerno de Ammón) (Lubieniecki et al; 2004). (Se puede consultar una foto de la histología del asta de Ammón en la página web de Deltagen)
La esclerosis del hipocampo consiste en una despoblación neuronal en el Asta de Ammón, en el sector CA1 que se asocia a hiperplasia astroglial o gliosis difusa. Se puede reconocer afectación de CA3, CA4 y con menor frecuencia del giro dentado y subículo. Es característica la relativa preservación de CA2 (Se puede consultar una muestra anátomo-patológica de esclerosis del hipocampo en la Pagina web de Neuroglia Consortium)
- Historia natural.
Aproximadamente en un 90% de los casos de ETM con EH se encuentra el antecedente de una agresión cerebral precoz (en los primeros 5 años de vida). El más frecuente es el antecedente de crisis febriles (30%). Menos comunes son los antecedentes de meningoencefalitis, traumatismo cráneo-encefálico y complicaciones perinatales. En un 10% de los casos no se puede identificar una historia de lesión cerebral precoz (Berg; 2007). Las crisis no provocadas por fiebre comienzan entre los 5 y los 15 años tras un periodo de latencia más o menos prolongado durante el cual no hay crisis de ningún tipo. No obstante el inicio puede ser mucho más precoz o tardío. Las crisis suelen ser de tipo parcial simple al principio de este periodo y se controlan inicialmente con medicación. A medida que pasan los meses van surgiendo las crisis parciales complejas y crisis secundariamente generalizadas cada vez con menor respuesta al tratamiento médico. El tiempo medio hasta convertirse en una epilepsia refractaria se ha estimado en unos 9 años (Berg et al; 2003).
El curso clínico de la EH no es uniforme, de forma que un 25% de los pacientes pueden experimentar periodos de remisión de las crisis de más de un año de duración.
Por último, conviene resaltar que la EH no siempre se asocia con una Epilepsia de difícil control. Existen formas “benignas” de ELT con EH en pacientes cuyas crisis son fácilmente controlables con medicación.
-Etiopatogenia.
Los mecanismos etiopatogénicos relacionados con la EH siguen siendo objeto de debate. La principal controversia se refiere a la esclerosis hipocampal como causa o consecuencia de las crisis epilépticas repetidas en largos periodos de tiempo. Probablemente la asociación entre EH y factores precipitantes como las crisis febriles sea el resultado de interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales.
Se han descrito casos de ETM familiar con EH (Kobayashi et al; 2003). Se ha observado evidencia de replicación activa del Virus Herpes Humano 6B (VHH6B, que también se ha asociado con crisis febriles) en los astrocitos del hipocampo de 2/3 de los pacientes con EH (Theodore et al; 2008). Un trabajo reciente resalta la importancia de los mecanismos inmunológicos en la EH de debut en el adulto (Bien et al; 2007).
- Clinica.
La clínica de la ETM por EH es indistinguible de la de la ETM por otras causas con la posible excepción de las auras olfatorias y gustativas que parecen asociarse más estrechamente con la ETM de etiología tumoral (Panayiotopoulos 2007).
No hay signos o síntomas que sean específicos de la ETM. Sin embargo, la semiología de las crisis es muy uniforme y sigue una secuencia característica:
Se inician con un aura epigástrica consistente en una molestia epigástrica que asciende hasta el cuello. Los niños la pueden describir como una sensación de dolor abdominal. También pueden iniciarse con menos frecuencia con un aura consistente en una sensación de miedo. Otros tipos de auras psíquicas como la sensación de “deja vu” (ya vivido) y las auras olfatorias o gustativas (crisis uncinadas) son mucho menos frecuentes. Las alucinaciones auditivas o visuales son de presentación excepcional en estos pacientes (ILAE comission report; 2004).
Las auras con frecuencia se siguen de una reacción de parada o un enlentecimiento de los movimientos junto con desconexión del medio que no tiene por qué ser completa. Es frecuente que los pacientes puedan responder a los estímulos externos de forma parcial en esta fase e incluso que puedan obedecer órdenes correctamente o responder verbalmente de manera coherente. Los automatismos oro-alimentarios son más frecuentes que los manuales o gestuales (Henkel et al; 2002).
Durante estas crisis suelen presentarse síntomas autonómicos como alteración del ritmo cardiaco (lo más frecuente es taquicardia pero también pueden producirse otras arritmias, bradicardia y asistolia).
Las crisis parciales secundariamente generalizadas son raras en pacientes tratados adecuadamente con fármacos (ILAE comission report; 2004).
Los pacientes con esclerosis del hipocampo refieren con frecuencia trastornos de la memoria anterógrada. Este déficit de memoria parece ser más marcado en la EH que en las epilepsias temporales neocorticales o mediales sin afectación del hipocampo. Estudios transversales han sugerido que este trastorno cognitivo puede ser progresivo pero serian necesarios estudios longitudinales a largo plazo para poder comprobarlo. La depresión, la ansiedad y los trastornos psicóticos son frecuentes en los pacientes con epilepsia refractaria aunque no son específicos de la ELT por EH y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con ELT (Kanner et al; 2004).
- Diagnóstico. Pruebas complementarias.-
El diagnostico clínico de la ETM por EH debe ser confirmado mediante EEG y pruebas de imagen cerebral.
a) Electroencefalografía.
Un EEG basal aislado puede ser normal en dos terceras partes de los pacientes con ELT con EH. Las posibilidades de obtener un EEG diagnostico aumentan al doble realizando registros EEG basales repetidos o un EEG más prolongado tras privación de sueño. Cuando se plantea un tratamiento quirúrgico es recomendable realizar una monitorización VideoEEG prolongada.
Los hallazgos característicos en el EEG intercrítico [Imagen 1a RTM.doc. EEG intercrítico con punta onda sobre región temporal anterior derecha. Montaje monopolar] incluyen:
Lentificación focal en rango theta-delta en una o ambas regiones temporales.
Actividad epileptiforme constituida por punta, punta-onda u onda aguda unilateral en electrodos temporales anteriores. No obstante, un 30% de los pacientes pueden presentar actividad temporal bilateral.
EEG crítico. Puede ser normal o no concluyente en un 60% de las crisis parciales simples. Se han descrito varios patrones electroencefalográficos característicos pero ninguno de ellos es patognomónico. El patrón ictal mas frecuente consiste en una actividad rítmica en rango theta/alfa que va disminuyendo en frecuencia y aumentando en amplitud [Imagen 1b ETM.doc. EEG crítico con actividad rítmica en rango theta que se desarolla sobre electrodos temporales anteriores aumentando en amplitud y disminuyendo en frecuencia] (Dericioglu et al; 2008).
b) Neuroimagen estructural.
RM craneal: Es la prueba neurorradiológica fundamental en la evaluación de los pacientes con ETM. La RM estructural tiene una alta sensibilidad y especificidad en la detección de EH y de otras lesiones que pueden encontrarse en la ETM como malformaciones vasculares, displasias y tumores. Para optimizar las posibilidades de detectar la EH debe utilizarse un protocolo que incluya cortes coronales en posición perpendicular al eje mayor del hipocampo, es decir, 30 grados sobre la línea de base del cráneo. Deben incluirse secuencias T1 en inversión de recuperación, T2 y Flair. Los principales hallazgos de neuroimagen en la EH son la atrofia del hipocampo, el incremento de intensidad de señal en T2 y Flair y la hipointensidad en T1 [Imagen 2 ETM.doc. RM craneal con secuencias Flair en proyecciones axial y coronal con aumento de señal en hipocampo izquierdo]. Otros criterios como la dilatación del asta temporal, la alteración de la estructura interna del hipocampo y la pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca del hipocampo son muy indicativos de lesión en el hipocampo pero solo cuando aparecen junto a los primeros que hemos comentado. Si aparecen de forma aislada son más dudosos (Gonçalves Pereira et al; 2006. Sanchez-Alvarez et al, 2000).
c) Neuroimagen funcional.
Espectroscopia por RM (RMS). En un 90% de los casos de EH confirmada tras cirugía se observa una disminución del cociente NAA/Cho—Cr en el lóbulo temporal ipsilateral al hipocampo esclerótico (Willmann et al; 2006).
RM funcional (RMF). Puede usarse en la evaluación prequirúrgica de pacientes con ELT para lateralizar el lenguaje, predecir los posibles déficits de memoria postquirúrgicos y para la detección de focos epileptogénicos (Medina et al; 2007).
-En el SPECT interictal puede observarse un área de hipoperfusión en el lóbulo temporal ipsilateral al foco epiléptico [Imagen 3 ETM.doc. SPECT interictal con área de hipoperfusión en región temporal anterior y medial izquierda de un paciente con ETM con EH]. Sin embargo la sensibilidad para la detección del foco epiléptico se estima en un 43%.
El SPECT ictal tiene una sensibilidad del 97%, observándose un área de hiperperfusión ipsilateral al foco ictal [Imagen 4 ETM.doc. SPECT ictal del mismo paciente de la figura 7 con área de hiperperfusión temporal antero-medial izquierda.] (Goffin et al; 2008).
-ET. Los estudios de PET interictal con fluor-deoxi-glucosa (FDG-PET) muestran un área de hipometabolismo en el lóbulo temporal anterior ipsilateral a la EH [Imagen 5 ETM.doc. PET con hipometabolismo en región temporal antero-medial izquierda] o bilateral pero mayor en el lado de la EH en el 90-95% de los casos de EH confirmada tras cirugía.
El registro combinado con la RM craneal del paciente y el análisis cuantitativo pueden servir para aumentar la sensibilidad de estas técnicas (Kanner; 2004).
Pronóstico y Tratamiento.
Conviene resaltar en primer lugar que lo que sabemos sobre el pronóstico de la ETM por EH proviene de series neuroquirúrgicas de casos farmacorresistentes. Es posible que haya muchos casos (algunos autores consideran que pueden ser el 80% del total) leves y que se controlen fácilmente con medicación por lo que nunca son derivados a centros de referencia (Panayitopoulos; 2007).
En cuanto al tratamiento, debe ir encaminado a lograr un control óptimo de las crisis sin olvidar el tratamiento de la comorbilidad neuropsicológica y neuropsiquiátrica.
a) Tratamiento farmacológico.
Las posibilidades de lograr un control aceptable de las crisis con tratamiento farmacológico oscilan entre un 10 y un 30%. El resto de los pacientes seguirá presentando crisis que interferirán de manera significativa en su actividad habitual (Gil-Nagel et al; 2004. Falip et al; 2003).
El tratamiento farmacológico es el mismo que el empleado para otros tipos de epilepsias focales. Debe tenerse presente el riesgo que tienen estos pacientes de sufrir ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos por lo que debería seleccionarse FAE con propiedades psicotrópicas positivas como CBZ, VPA, OXC o LTG. CLB puede ser muy eficaz como terapia añadida en alguno de estos pacientes. Otros FAE como LEV, PGB, TPM y ZNS también pueden ser muy efectivos en algunos pacientes (Panayitopoulos; 2007. Ruiz-Giménez et al; 2010).
b) Tratamiento Quirúrgico.
La ETM con EH es el máximo exponente de lo que se han llamado “síndromes remediables con cirugía”. Como ya hemos comentado, es conocido que una gran parte de los casos son refractarios a FAE. Sin embargo, su evaluación prequirúrgica es relativamente fácil e incruenta y la cirugía ofrece unos excelentes resultados. En el único ensayo clínico controlado aleatorizado realizado hasta ahora, con 80 pacientes seguidos durante un año, se demostró la desaparición de CE invalidantes en el 58% de los tratados con cirugía, frente a un 8% de los pacientes tratados con FAE (p<0,001), así como una mejor calidad de vida en el grupo intervenido (Wiebe et al; 2001). A la vista de estos resultados resulta evidente que la posibilidad de una evaluación prequirúrgica no debe demorarse, ni siquiera en los niños y debe ser considerada después del fracaso de dos FAE en monoterapia y de una biterapia (Gil-Nagel et al; 2004).
Se han publicado trabajos con pequeñas series de casos que demuestran que la radiocirugía gamma, la amigdalohipocampectomía estereotáxica por termocoagulación y la estimulación del hipocampo o del tálamo con electrodos profundos pueden ser obtener también buenos resultados pero en el momento actual, la cirugía de resección del hipocampo es el tratamiento más efectivo en la ELT con EH, y es considerada como la forma terapéutica de elección en el tratamiento de estos pacientes, con una nivel de evidencia muy elevado (Engel et al; 2003).
EPILEPSIA TEMPORAL MEDIAL CON ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS
Otras causas estructurales de Epilepsia del Lóbulo temporal diferentes a la Esclerosis del Hipocampo son las siguientes:
a)Tumores: tanto benignos como malignos, incluyendo astrocitomas, gangliogliomas, tumor neuroepitelial disembrioplásico, etc.
b) Malformaciones del desarrollo cortical
c) Malformaciones vasculares como cavernomas y malformaciones arterio-venosas
d) Lesiones residuales tras infecciones del SNC, TCE o enfermedad cerebrovascular.
Tanto la clínica como los hallazgos de EEG son indistinguibles del los de la ETM con EH con las excepciones ya comentadas en el apartado anterior (las auras olfatorias y gustativas parecen asociarse más estrechamente con la ETM de etiología tumoral y los trastornos de la memoria anterógrada son más frecuentes cuando hay afectación del hipocampo).
El tratamiento también es el mismo.
El diagnóstico diferencial entre la ETM con EH y la ETM producida por otras lesiones estructurales depende la RM (Panyitopoulos; 2007)
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