• Tipos de trastornos del movimiento asociados al ictus

    COREA Y EL HEMIBALISMO El corea y el hemibalismo muchas veces forman parte del mismo cuadro, aunque se pueden combinar con atetosis o distonía. Las localizaciones de las lesiones que se han encontrado en las diferentes series son caudado, putamen, tálamo, subtálamo, corona radiada, brazo posterior de la cápsula interna, cápsula externa, lesiones lobares parietales y frontales, protuberanciales y de córtex temporal [Handley A et al, 2009]. Suele comenzar al inicio del cuadro o a los pocos días. Aunque lo más frecuente es que se resuelvan de forma espontánea, el uso de neurolépticos típicos o atípicos, el clonacepam, el valproico o deplectores presinápticos dopaminérgicos como la tetrabenacina pueden ser eficaces. En los casos refractarios se puede plantear estimulación cerebral profunda en núcleo ventrointermedio medial del tálamo.DISTONÍALa distonía es el segundo trastorno del movimiento que encontramos en las lesiones vasculares en frecuencia, hasta 17% según algunas series [Ghika-Schmid F et al, 1997]. Puede presentarse de forma focal, sobre todo en la mano, segmentaria o hemidistonía. Suele tener una ventana temporal más tardía que el corea, apareciendo de media entre meses y años. Puede asociarse a mioclonias, temblor o atetosis. La lesiones en el caudado, putamen, tálamo, pálido, cápsula interna, protuberanciales, frontales y parieto-occipitales han sido descritas con anterioridad. El tratamiento de elección en el caso de las distonías focales es la toxina botulínica. Otros tratamientos son las benzodiacepinas, el baclofeno, el valproico, los anticolinérgicos y los deplectores dopaminérgicos. Cirugías lesivas o estimulaciones a nivel del tálamo o pálido pueden ayudar a controlar los síntomas.TEMBLOREl temblor aparece de forma más frecuente con una distribución multifocal o segmentaria. Suele tener también un inicio más tardío que el corea. Generalmente es un temblor de acción, pero también de reposo y postural. En ocasiones se presenta asociado a distonía o corea. El temblor rúbrico con frecuencia es de etiología vascular y característicamente presenta un componente mixto, asimétrico, irregular, de baja frecuencia y de gran amplitud, que responde mal al tratamiento farmacológico. Se han descrito lesiones isquémicas, sobre todo lacunares, hemorrágicas e incluso malformaciones vasculares en diferentes localizaciones como en caudado, putamen, tálamo, subtálamo, lesiones frontales, parietales, cerebelosas, o troncoencefálicas. Suele ser particularmente refractario al tratamiento. El clonacepam, el valproico, el propanolol, o incluso la cirugía funcional en los casos severos han sido algunos de los tratamientos empleados.

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    Figura 1 Infarto mesencefálico izquierdo (A) en mujer de 22 años como complicación de aneurisma micótico del top de la basilar (B), que asoció también hemorragia subaracnoidea. La paciente inició a los 7 días del evento isquémico un temblor rúbrico con repercusión funcional marcada.ASTERIXISLa asterixis característicamente es unilateral o muy asimétrica, de predominio en miembro superior. Suele tener un inicio súbito en relación con la lesión vascular. Las lesiones encontradas son tálamo, corteza fronto-parietal, cerebelo y tronco cerebral principalmente. En general no precisa tratamiento dado el carácter reversible de los síntomas.ATETOSISLa atetosis es infrecuente y suele asociar un componente mixto de corea o distonía, que marca el tratamiento sintomático que se utiliza. La desaferentación propioceptiva, generalmente en lesiones talámicas, del lóbulo parietal o troncoencefálicas, producen la pseudoatetosis.MIOCLONIASLas mioclonias se presentan sobre todo en extremidades, pero han sido descritas también en paladar en lesiones pontinas o bulbares, un caso en mandíbula y lengua [Ghika-Schmid F et al, 1997], e incluso en región abdominal por malformaciones espinales vasculares [Shibata N NM et al, 1990]. Las lesiones más frecuentes se encuentran en tálamo, cerebelo y regiones troncoencefálicas. Se han relacionado con malformaciones arteriovenosas y dolicoectasias, con compresión e isquemia del parénquima. Los tratamientos de elección son clonacepam, valproico, levetiracetam, piracetam, primidona, o acetazolamida.DISCINESIAS PAROXISTICASLas discinesias paroxisticas son movimientos episódicos, de segundos o minutos de duración, involuntarios, sin pérdida de conciencia, relacionados tanto con isquemia carotídea uni o bilateral, como con isquemia del territorio vértebro-basilar. Ocasionalmente pueden ser del lado de la lesión vascular (limb shaking ipsilateral) en posible relación con la alteración de las vías cerebelosas ipsilaterales. La mayoría de las ocasiones es necesario hacer un diagnóstico diferencial con cuadros epilépticos mediante estudio electroencefalográfico. Se han descrito cuadros de remisión sintomática tras endarterectomía carotídea [Tatemichi TK et al, 1990].Otras alteraciones como las esterotipias o la acatisia son más infrecuentes.PARKINSONISMO VASCULAREl parkinsonismo vascular suele ser bilateral, generalmente de la mitad inferior, sin el característico temblor de reposo, ni pérdida de braceo, y con historia de factores de riesgo como la hipertensión arterial de forma característica. También puede aparecer unilateral, habitualmente en el lado de la hemiparesia. Aparece de forma súbita o insidiosa. Después de la enfermedad de Parkinson idiopática, las lesiones vasculares y los fármacos son las causas más frecuentes de parkinsonismo. Las lesiones publicadas son sobre todo en núcleo estriado, lenticular, mesencéfalo y lesiones frontales. La etiología puede ser tanto isquémica, como hemorrágica, aneurismas o malformaciones arteriovenosas [Sibon I et al, 2004; Thanvi B et al, 2005]. No es tan frecuente la remisión completa, y en algunos casos existe una progresión de los síntomas a lo largo del tiempo. No suelen responder al tratamiento con terapia dopaminérgica. En ocasiones puede coexistir una enfermedad de Parkinson idiopática, por lo que el intento terapéutico con al menos 600-1000 mg/día de levodopa de forma gradual debe tenerse en cuenta. Los estudios de SPECT cerebral con ligandos del transportador de dopamina son patológicos en la enfermedad de Parkinson idiopática, con una disminución de la captación en caudado y putamen de forma asimétrica, no así en el parkinsonismo vascular.CONCLUSIONES1. Los trastornos del movimiento son una complicación rara del ictus.2. La hemicorea-hemibalismo es el trastorno más frecuente dentro de las hipercinesias.3. La etiología y el lugar anatómico de las lesiones causantes son variados, siendo lo más frecuente las lesiones isquémicas lacunares en ganglios basales.4. La gran mayoría presentan una remisión espontánea, pero en ocasiones requieren tratamiento sintomático para su control.BIBLIOGRAFÍA • F Alarcón, J C M Zijlmans, G Dueñas, N Cevallos. Post-stroke movement disorders: report of 56 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1568-1574 • Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, Bogousslavsky J. Hyperkinetic movement disorders during and after acute stroke: the Lausanne Stroke Registry. J Neurol Sci. 1997 Mar 10;146(2):109-16.• Ghika J. [Movement disorders in stroke]. Rev Neurol (Paris). 2008 Oct;164(10):833-6• Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Movement disorders after stroke. Age Ageing. 2009 May;38(3):260-6. • Vidaković A, Dragasević N, Kostić VS. Hemiballism: report of 25 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994 Aug;57(8):945-9.• Krauss JK, Pohle T, Borremans JJ. Hemichorea and hemiballism associated with contralateral hemiparesis and ipsilateral basal ganglia lesions. Mov Disord. 1999 May;14(3):497-501.• Lee MS, Marsden CD. 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