Pronóstico de las trombosis venosas cerebrales

Aunque usualmente tienen un pronóstico favorable es posible que el paciente quede con una discapacidad permanente o incluso acabe en un desenlace fatal. Las cifras de mortalidad son del orden del 30 al 50%, pero se refieren a casos antiguos cuando sólo se diagnosticaban los casos más graves. Actualmente se acepta que la mortalidad está entre el 5 y el 18% (Ameri A et al; 1992), atribuyéndose una mayor proporción cuando se afecta el sistema profundo frente a la trombosis de los senos superficiales (36% vs 11%).

PRONÓSTICO EN LA FASE AGUDA
Aproximadamente sólo un 4% muere en el momento agudo (Canhao P et al; 2005). Es importante predecir que pacientes van a tener un deterioro tras su llegada a Urgencias, lo cual ocurrirá aproximadamente en el 23% de los casos (Crassard I. et al; 2003). Puede ocurrir varios días después; incluyendo: deterioro del nivel de conciencia, síndrome confusional, convulsiones, déficit focal, incremento de la cefalea o pérdida visual.
- Los principales predictores de mal pronóstico en los primeros 30 días son :
 Deterioro del nivel de conciencia
 Alteración del estado mental
 Trombosis del seno venoso profundo.
 Hemorragia en el hemisferio derecho.
 Lesiones en fosa posterior.
- La mortalidad en esta fase es similar en niños y adultos.
- Un tercio de los pacientes con deterioro neurológico mostrarán nuevas lesiones en las pruebas complementarias
- La principal causa de muerte en el momento agudo es la herniación transtentorial secundaria a gran hemorragia. Otras causas incluyen herniación debida a lesiones múltiples o edema difuso, estatus epiléptico, complicaciones médicas y embolismo pulmonar (Díaz JM et al; 1992).

PRONÓSTICO A LARGO PLAZO:
La mortalidad fuera de la fase aguda en un estudio llevado a cabo durante 16 meses fue del 8,3%, relacionada predominantemente con la causa subyacente (Ferro JM et al; 2004)
- Los predictores de mal pronóstico a largo plazo son :
 Infecciones del SNC
 Malignidad
 Trombosis del seno profundo
 Hemorragia cerebral
 Glasgow en Urgencias <9
 Alteración del estado mental
 Edad >37 años
 Sexo masculino.
- La hemorragia intracerebral presente en el momento del diagnóstico de TVP fue del 39%. En este subgrupo con hemorragia cerebral temprana, los predictores de mal pronóstico a los seis meses serían:
 Edad mayor
 Género masculino
 Trombosis cerebral profunda o seno lateral derecho
 Déficit motor
- En los pacientes que presentan HTIC aislada, se encontró que el pronóstico estaba claramente en relación con el retraso en el diagnóstico.
La recuperación es completa en aproximadamente un 80% de los pacientes. De ese 20%, sólo un 5.1% tenían moderadas-severas secuelas (déficits focales, epilepsia, etc). La queja más común (75%) es la dificultad posterior para concentrarse que afecta tanto a la vida profesional del paciente como en sus actividades psisociales. La mitad refieren cefalea posteriormente como secuela y un tercio refieren haber incrementado la fatiga y la aparición de síntomas depresivos (Koopman K et al; 2009). Pero en general son menores que en los infartos arteriales.
La completa recuperación a los 6 meses fue significativamente más común para las mujeres que para los hombres, sobretodo, como se comentaba previamente, en el subgrupo con factores de riesgo genero-dependientes (anticonceptivos orales, embarazo o puerperio). Las mujeres sin estos factores de riesgo tienen similar pronóstico.
 
RECANALIZACIÓN
Se han realizado pocos estudios y con pequeño tamaño muestral sobre la recanalización (Stolz E. et at; 2004 y Strupp M. et al;2002). Los resultados enseñaron que muchos pacientes tenían una parcial o completa recanalización en 6 meses la mayor parte en los 4 primeros y la tasa de recanalización se mantenía en el primer año. Además no había correlación entre la recanalización y la clínica final del paciente.
Se ha visto que sobretodo recanalizan los senos profundos cerebrales y el seno cavernoso, con los tasas más bajas en el seno lateral.

RECURRENCIA
El riesgo de recurrencia en las TVC parece ser bajo, como describen los siguientes estudios:
o En un seguimiento de 16 meses, el 2.2% tiene una recurrencia y el 4,3% tienen otro evento trombótico (Ferro JM et al; 2004).
o En una cohorte europea de 396 niños, con seguimiento de 36 meses, recurrente trombosis venosa ocurre en el 5.5% con media de 6 meses, incluyendo TVC en el 3%. No hay recurrencias en niños más allá de los 25 meses (Kenet G. et al; 2007)
o Factores independientes relacionados con la recurrencia a nivel cerebral y sistémica en niños :
 Persistencia de la oclusión en prueba imagen.
 Heterocigoto para la mutación de la protrombina (factor II).
 Retraso en la administración de tratamiento anticoagulante.
o No hay adecuada información sobre la recurrencia asociada con la presencia o ausencia de factores de riesgo específicos.
o En 34 mujeres que se volvieron a quedar embarazadas sólo una tuvo una TVC, sin embargo presentaron 9 abortos (4 espontáneos y 5 voluntarios), una TVP en las extremidades y una pélvica. (Ferro JM et al;2004).

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