• Antecedentes históricos de la Cirugía en la Epilepsia

    INTRODUCCIÓN
    Se considera que la epilepsia es tan antigua como la humanidad misma y se puede presentar en cualquier persona sin distinción de edad, sexo, raza, país o características geográficas. Es uno de los trastornos del Sistema Nervioso Central más frecuentes (para algunos la segunda enfermedad neurológica).
    Es a su vez una afección crónica caracterizada por crisis recurrentes de origen cerebral. Hipócrates le describe por primera vez en su libro On the Sacred Disease.
    Epilepsia es una palabra de origen griego que significa “apoderarse” o “agarrarse”, e indica que la persona que tiene una crisis está “poseída” o fuera de control, por lo que sus manifestaciones clínicas con frecuencia provocaban miedo.
    La edad más frecuente de aparición es la infancia y la adolescencia debido a los traumas obstétricos antes o durante el parto, los traumas craneales, las encefalitis o meningoencefalitis y en algunos países de  América Latina el parasitismo cerebral, como por ejemplo la cisticercosis. Sin embargo, a medida que aumenta la longevidad en el planeta se ha visto como la prevalencia e incidencia de este trastorno también aumenta, debido a las enfermedades cerebrovasculares, los tumores cerebrales o las enfermedades demenciales, que son más frecuentes en la tercera edad.

    Los primeros tratamientos incluyeron desde el exorcismo hasta la práctica de sangrías.
    No obstante, la terapia científica y moderna data del siglo XIX con el descubrimiento accidental de las sales de bromuro. A partir de entonces el Fenobarbital y la Fenitoína, así como una variedad de fármacos fueron incorporados al arsenal terapéutico de esta enfermedad.
    El 80% del total de epilépticos se controlan con tratamiento médico y el 20% son refractarios crónicos. Algunos autores consideran que hasta un 30 % de los pacientes pueden ser de difícil control con farmacoterapia. De ellos el 5-10% son candidatos a cirugía de la epilepsia.
    La resistencia farmacológica supone un importante problema para el paciente, con devastadoras consecuencias, que incluye persistencia de las crisis y morbilidad derivada de la epilepsia, de la medicación, aislamiento social, desempleo y disminución de la calidad de vida.
    La epilepsia crónica intratable por medicación antiepiléptica conlleva un pobre pronóstico, con una tasa de mortalidad de 1 / 200 habitantes / año como consecuencia directa de las crisis. 
    Se describe además, un incremento en el riesgo de muerte súbita inexplicable, así como un importante costo sanitario que se deriva del uso de nuevos y múltiples medicamentos y de una mayor necesidad de atención sanitaria.
    Por dichas consideraciones, actualmente son múltiples los servicios que se dedican al estudio y manejo del paciente con epilepsia refractaria, en los diferentes países, incluyéndose la cirugía, haciéndose necesaria una revisión breve de la historia de ésta.


    DESARROLLO.
    Las crisis parciales comprenden  el 60% de la prevalencia y entre el 50 al 60 % de la incidencia, siendo las más frecuentes las crisis parciales complejas (CPC). El 60-70% de éstas logran control con medicamentos y en muchos casos estos se pueden descontinuar, el 5-10% no logran control y la epilepsia puede progresar. La epilepsia mesial del lóbulo temporal es la forma más común de epilepsia parcial y la que peor responde al tratamiento médico, considerándose remediable con el tratamiento quirúrgico.

    La esclerosis hipocampal constituye la lesión más frecuentemente obtenida, aunque no todos los pacientes con esclerosis hipocampal, padecen epilepsia refractaria del lóbulo temporal.
    Jackson en 1898, sugirió la posibilidad de que la región temporal mesial fuera el origen de un tipo de epilepsia, pero no es hasta 100 años después que se considerara como el prototipo de las epilepsias curables quirúrgicamente.

    Las resecciones focales en el tratamiento de la epilepsia comprenden el 90 %, de éstas el 70 % corresponden al lóbulo temporal, el 23% son extratemporales (predominantemente frontales), el 3 % corresponde a la hemisferectomía y el 4 % restante a callosotomía y a transección subpial mútiple. La respuesta global a la cirugía muestra entre un 60-80 % de pacientes libres de crisis con tratamiento, siendo la resección temporal la de mejores resultados: 70 % de pacientes libres de crisis y 25 % más del 90 % reducción de las mismas.
    Las complicaciones de la cirugía son del orden de 1 % de déficit neurológico motor en lobectomías temporales y del 3 % en resecciones frontales amplias.

     

    Antecedentes históricos de la cirugía en epilepsia.
    La cirugía de la epilepsia se esta realizando desde tiempos inmemoriales. Existen evidencias que apuntan a que este proceder ya se realizaba durante el período Neolítico y probablemente, durante el Mesolítico, en el 8000 a.C. con fines curativos.
    Se conoce que los antiguos egipcios hicieron trepanaciones para tratar el “mal de los dioses”. En la Antigüedad y Edad Media la cirugía craneal fue usada para crear una salida a los humores y vapores patogénicos, método que fue usado durante siglos en los pacientes con epilepsia. En el siglo XIX la trepanación se realizó con bases racionales y William Gowers la empleó en aquellos casos cuya causa se atribuyera a lesión craneal con depresión ósea o bien que el inicio de las crisis sugiriera la etiología localizada en la superficie del cerebro, la región motora y zonas adyacentes a la cisura de Rolando.

    Bouchet y Cazauvieilh describieron por primera vez en 1825, la asociación entre epilepsia y esclerosis hipocámpica, basándose en el estudio anatomopatológico disponible entonces de cerebros de pacientes con “crisis de alienación mental”. Consideraron que las lesiones eran consecuencia y no causa de la epilepsia, término que entonces se utilizaba exclusivamente para las crisis generalizadas, localizando el origen de la epilepsia en el bulbo raquídeo.
    Benjamin Dudley de la Universidad de Transilvania, Kentucky, reportó en 1828 cinco pacientes con epilepsia focal postraumática tratados con trepanación. En 1879, William Mac Ewen resecó un meningioma frontal en un paciente que presentaba crisis epilépticas. 
    A finales del siglo XIX, Hughlings Jackson (1898) reconoció las crisis parciales como epilépticas y asoció las crisis límbicas (que denominó “crisis intelectuales” o “estados de ensoñación”) con lesiones en las estructuras temporales mesiales. Sus contemporáneos, los neuropatólogos Sommer (1880) y Bratz (1899), sugirieron el posible papel epileptogénico de la esclerosis hipocámpica.

    En la era moderna se reconoce a Victor Horsley como el primero que publica en 1886 su experiencia en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Algunos consideran que la historia de la cirugía en epilepsia comenzó con su primera intervención quirúrgica en un paciente de Hughlings Jackson, con crisis focales motoras en relación con una fractura deprimida de cráneo. 
    Dicha intervención fue realizada con éxito en un paciente de 22 años con epilepsia focal postraumática el 25 de mayo de 1886.
    Los autores que le habían precedido, señalaron numerosas complicaciones postquirúrgicas, sépticas fundamentalmente, pero buenos resultados en el control de la enfermedad.
    Los pacientes de Horsley y colaboradores tenían fundamentalmente lesiones neocorticales cuya localización se basaba en la semiología ictal. Dicho autor comunicó tres casos de epilepsia postraumática, operados por él mediante la utilización de estimulación eléctrica cortical para identificar las zonas de la corteza motora.
    Se considera, que Horsley y MacEwen fueron los primeros en localizar y remover las lesiones epileptogénicas, identificando las zonas sintomatogénicas acorde a los pioneros trabajos de Jackson.

    La introducción del electroencefalograma en 1929, por Hans Berger, supuso un gran paso adelante en el campo de la epileptología, revolucionando el diagnóstico de la enfermedad.
    En la década del 30 los trabajos de Penfield y Jasper en Montreal retoman este campo introduciendo la electrocorticografía, después de la introducción del EEG a finales de esa década, lo que permitió una mejor localización del área a resecar. Bancaud y Talairach en París, desarrollan en los 60 la estereoencefalografía o registro con electrodos profundos, resurgiendo el interés en la terapéutica quirúrgica y en los 70 se introduce el video-EEG, de importancia crucial en la evaluación prequirúrgica. El primer registro telemétrico con electrodos profundos fue realizado por Paul H. Crandall, siendo un elemento primordial en dicha evaluación en los últimos 30 años. Aconteció después una etapa de declinación, al no observarse los resultados esperados en la cirugía, más por la no idónea selección del paciente que por la técnica en si.
    Con el advenimiento de la microneurocirugía, los nuevos conceptos asociados a la epileptogénesis, las modernas  imágenes por tomografía axial computarizada (TAC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y en especial la resonancia magnética nuclear (RMN), se incrementó de manera notable a partir de los 90 el interés por la cirugía de la epilepsia.

    Con anterioridad a 1985 se habían publicado en el mundo 3446 pacientes operados y entre 1985-1990: 8234, o sea más del doble, situación que en los años más recientes se ha incrementado mucho más, con una mayor participación de centros dedicados a este proceder, considerándose que este desarrollo es una consecuencia de las técnicas quirúrgicas de avanzada y del reconocimiento de la necesidad de la creación de equipos multidisciplinarios, esenciales para el estudio preoperatorio.


    CONCLUSIONES.
    La cirugía en la epilepsia de difícil control, tiene antecedentes históricos que datan de milenios, al igual que la propia enfermedad que nos ocupa. De similar manera ha evolucionado su manejo y hoy se acepta que la cirugía es una opción terapéutica ampliamente aceptada.
    Dicho proceder ha ido cobrando mayor relevancia, gracias a los avances logrados en investigación básica, como a los que han experimentado las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, demostrando que en la epilepsia intratable del lóbulo temporal es un proceder más efectivo que la terapia médica.
    Así también, en algunos síndromes epilépticos este último es tan favorable que la indicación quirúrgica tiende a adelantarse cada vez más.


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