• Unidades de monitorización de Video-EEG y de cirugía de la epilepsia

    Dada la distinta complejidad de los pacientes con epilepsia es necesario un abordaje individualizado y estratificado para cada caso. La ILAE definió unos estándares básicos para uniformar la asistencia en esta patología, añadiendo pautas en diagnostico y tratamiento. En lo referente a pacientes de difícil control se establece la necesidad de centros especializados para la epilepsia y derivación precoz a un especialista en epilepsia o centro especializado, para aquellos pacientes con control insuficiente de sus crisis o que presentan problemas con los FAE y para la selección de pacientes quirúrgicos. Se establecen los requisitos para la evaluación prequirúrgica, la indicación de los diferentes procedimientos quirúrgicos y los estándares mínimos necesarios en el equipo quirúrgico. En la misma línea se han propuesto estándares de calidad para centros de cirugía de la epilepsia, tanto técnicos como de personal. Incluyen la presencia de un equipo interdisciplinario con experiencia, un promedio de 25 intervenciones por año en cada centro, unidad de monitorización con video-EEG intensiva combinada con un departamento de neurocirugía, estudios de seguimiento a largo plazo efectuados periódicamente y capacidad para discriminar cuándo son necesarios registros invasivos (European White paper on epilepsia, 2003) (Gumnit,2001)


    Es indispensable que una unidad de cirugía de la epilepsia disponga de monitorización por Vídeo-electroencefalografía (VEEG). A ella debe referirse todo paciente refractario o, en algunos casos, para diagnóstico diferencial de las crisis. Una cuestión importante es la coexistencia de crisis epilépticas y crisis no epilépticas en un porcentaje considerable de pacientes con epilepsia mal controlada que son remitidos para valoración quirúrgica. No existen reglas fijas en cuanto a la duración de los estudios de monitorización con VEEG, dependerán del tipo de epilepsia del paciente y frecuencia de sus crisis. Habitualmente se reduce la mediación que toma el paciente para optimizar el tiempo de ingreso y registrar el mayor número posible de episodios. De media, se recomienda una duración entre 4 y 8 días (Claassen, 2004) o registrar al menos 5 crisis de similar semiología.


    Las unidades de cirugía de la epilepsia deben estar capacitadas para realizar tanto las técnicas quirúrgicas básicas (lobectomía temporal anteromesial, la lesionectomía temporal y extratemporal en zonas alejadas de áreas funcionales elocuentes y algunas técnicas de desconexión y estimulación del nervio vago) y el estudio prequirúrgico con medios no invasivos, como estudios prequirúrgicos invasivos (electrodos subdurales, profundos y epidurales, así como estimulación eléctrica cortical), y otras técnicas quirúrgicas más complejas como resecciones temporales y extratemporales con lesión adyacente o incluida en zonas funcionales elocuentes, resecciones corticales sin lesión detectable en la neuroimagen, todas las técnicas de desconexión y la cirugía de la epilepsia infantil (Sánchez-Álvarez, 2003)

     

    Protocolos de estudio del candidato quirúrgico
    Además de presentar una epilepsia refractaria, hemos de considerar otros aspectos a la hora de plantearnos si un paciente es candidato a cirugía de la epilepsia (TABLA 1) (EFNS,2000). No todo paciente con una epilepsia focal resistente a fármacos es candidato a cirugía, ya que el área epileptógena, que es aquella donde se inician las crisis del paciente y que pretendemos resecar con la cirugía, a veces no puede ser bien delimitada o, con frecuencia, se encuentra en zonas de córtex elocuente, con una secuelas inaceptables en caso de ser resecadas. Por todo ello, aproximadamente sólo el 5% de los pacientes con epilepsias de difícil control acaban siendo intervenidos quirúrgicamente de su epilepsia (Rosenow, 2001)

     

    TABLA 1. Criterios habituales de selección para cirugía de la epilepsia
    • Crisis de inicio focal (salvo cirugías paliativas)
    • Epilepsia refractaria
    • Epilepsia tratable quirúrgicamente
    • Duración de al menos dos años en adultos, menor en situaciones que supongan amenaza seria.
    • En niños se acepta menor tiempo de evolución (Efecto deletéreo de las crisis sobre el desarrollo y ventaja para las resecciones que supone la plasticidad neuronal)
    • Las crisis suponen un handicap serio en aspectos personales y sociales
    • Buen estado general y capacidad del paciente para colaborar antes, durante y tras la cirugía

     

    El objetivo del estudio prequirúrgico es delimitar el área epileptógena y si ésta es resecable. El concepto de zona epileptógena viene definido como el área cerebral cuya extirpación es necesaria y suficiente para conseguir la supresión de las crisis. No siempre es equivalente a otros conceptos como el de lesión epileptogénica (lesión estructural causante de la epilepsia), zona irritativa (región que descarga en el EEG), zona marcapasos (aquella en la que se inicia la descarga epiléptica) o zona de sintomatología ictal (zona del córtex que genera los síntomas clínicos iniciales). La obtención y estructuración de estos elementos es lo que habitualmente se consigue tras un estudio prequirúrgico adecuado. (Rosenow, 2001)


    Aunque pueden variar según los centros, los protocolos de estudio del paciente candidato a cirugía de la epilepsia deben incluir:
    • Una evaluación clínica detallada de la epilepsia, que recoja con especial énfasis el tipo o tipos de crisis que presenta el paciente, síndrome epiléptico y tratamientos que ha recibido y si han sido o son adecuados para sus crisis
    • Estudios neurofisiológicos con EEG y monitorización VEEG que incluyan actividad intercrítica basal y con procedimientos de activación así como un número suficiente de crisis. Dependiendo de las características del paciente y el resto de hallazgos (neuroimagen, neuropsicológicos) pueden ser suficientes estudios EEG con electrodos superficiales o requerirse monitorización con electrodos invasivos, esto será especialmente necesario cuando valoremos epilepsias cuyas crisis se originan en corteza cerebral no suficientemente recogida por los electrodos de superficie (cara mesial y basal de lóbulos frontales)
    • Estudios de neuroimagen estructural mediante RM de alta resolución realizadas con protocolos específicos de epilepsia que permitan detectar lesiones sutiles responsables de epilepsia e interpretadas por neurorradiólogos con experiencia en el campo de la epilepsia
    • La posibilidad de realizar otros estudios de neuroimagen como SPECT ictal, PET, RM con espectroscopia o magnetoencefalografía que nos permitan detectar alteraciones funcionales que permitan localizar la zona epileptógena en el caso de que los estudios previos no permitan obtener conclusiones claras.
    • Una evaluación neuropsicológica que ayude a lateralizar y localizar el área epileptógena y la situación cognitiva del sujeto de cara a aproximar los daños potenciales que puede producir la cirugía en áreas como la memoria o el lenguaje. A esto último puede contribuir también la información que proporcionan los estudios de RM funcional. En algunos casos también puede valorarse la realización de un test de Wada o test de amobarbital intracarotídeo, sobre todo en casos de epilepsias temporales en las que no detectamos un déficit de memoria y no existe atrofia de hipocampo en la neuroimagen
    • La evaluación psiquiátrica también permite, tanto detectar comorbilidad psiquiátrica en el paciente con epilepsia, como valorar la posibilidad de patología derivada de la cirugía
    De todo lo anterior se deduce que este estudio debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar que reúna tanto neurólogos como neurocirujanos, enfermeras y personal técnico, neurofisiólogos, neurorradiólogos, psicólogos y psiquiatras con dedicación especial a epilepsia y con experiencia en las técnicas diagnósticas necesarias para este tipo de estudios (Gumnit,2001)

     

    Estudios con electrodos invasivos
    Se recurre a ellos cuando, tras una correcta valoración con las pruebas anteriores, no es posible detectar con precisión la zona epileptógena o bien hay datos discordantes entre los estudios previos. En algunos casos también se recurre al empleo de electrodos invasivos cuando la zona epileptógena se encuentra próxima a zonas de corteza elocuentes y se necesita realizar un mapeo cortical previo a la resección. La utilización de estos electrodos trae consigo un riesgo de complicaciones tales como la hemorragia y la infección y limita la información que obtenemos al área cerebral donde son implantados, con lo que hay que tener una idea bastante precisa de cuál es la probable zona epileptógena previa a su colocación.


    Básicamente disponemos de electrodos invasivos (subdurales y profundos) y semiinvasivos (epidurales y de forámen oval). La elección de cada tipo y el tiempo necesario de registro dependerán de las características de la epilepsia de cada paciente y los datos aportados por los estudios no invasivos, así como de la experiencia del grupo neuroquirúrgico.


    Los electrodos subdurales se colocan sobre la convexidad de los hemisferios y tienen varias formas, habitualmente son tiras de varios contactos o mantas cuadradas o rectangulares que se emplean cuando es preciso cubrir un área cortical más extensa. En este caso ofrecen más información que las tiras pero precisan de una craniectomía para su colocación. Los electrodos profundos se disponen de forma perpendicular, atravesando las estructuras cerebrales y permitiendo el registro de la actividad en zonas poco accesibles, fundamentalmente en regiones temporales mesiales. Pueden presentar mayores complicaciones (hemorragias, infecciones...) que los electrodos subdurales pero su información es de gran utilidad (Spencer, 1981). Los electrodos de forámen oval se sitúan de manera bilateral en la cisterna ambiens, próximos a la cara interna del uncus y región amigadlo-hipocámpica, por lo que ofrecen información útil en el análisis de crisis temporales mesiales, sobre todo en casos de lateralización incierta. Habitualmente hay pocas complicaciones quirúrgicas aunque pueden producirse trastornos sensitivos en territorio del nervio trigémino (Pastor; 2008). Los electrodos epidurales se emplean excepcionalmente, cuando interesa cubrir áreas cerebrales extensas en la convexidad de los hemisferios.

     

    BIBLIOGRAFÍA
    • Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A et al. Definition of drug resistant epilepsy : consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2009; published online 3 Nov 2009.
    • Epilepsy care. European White paper on Epilepsia. Epilepsia 2003;44 Suppl 6: 39-40
    • Treatment: Epilepsy surgery. European White paper on Epilepsia. Epilepsia 2003;44 Suppl 6:35-37.
    • Gumnit RJ, Walczak TS: Guidelines for essential services, personnel and facilities in specialized epilepsy centres in the United States. Epilepsia 2001;42:804-814.
    • Claassen J, Mayer S,Kowalski R et al. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 2004;62:1743-8
    • Sánchez-Álvarez JC y Grupo Andaluz Interdisciplinario contra la Epilepsia (GAICE).Unidades clínicas de epilepsia. Rev Neurol 2003;37:790-796.
    • European Federation of Neurological Societies Task Force. Pre-surgical evaluation for epilepsy surgery. European Standards. Eur J Neurol 2000;7:119-122
    • Rosenow F, Luders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain 2001;124:1683-1700.
    • Spencer S. Depth electroencephalography in selection of refractory epilepsy for surgery. Ann Neurol 1981;9:207-14
    • Pastor J, Sola R, Hernando-Requejo V y col. Morbidity associated with the use of foramen ovale electrodes. Epilepsia 2008;49:464-9