Neurocasos del usuario

Coautores: 
Ángel Fernández Díaz
Rosa María Montaña Hernández

Os voy a relatar el caso de un varón de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de fibrilación auricular, hipertensión arterial y dislipemia. Se encontraba en tratamiento con acenocumarol, atenolol, simvastatina, pantoprazol e irbesartán en el momento de la consulta. El motivo de la misma consistía en una revisión de rutina de una miastenia gravis diagnosticada muchos años antes y por el que se encontraba en tratamiento con anticolinesterásicos (bromuro de piridostigmina oral) de forma exclusiva.

 

Referencias
Discusión clínica del caso: 

La miastenia gravis es un trastorno primario de la transmisión neuromuscular de causa inmunológica, generalmente adquirida, aunque existen casos secundarios a trastornos genéticos. La teoría fisiopatológica más aceptada es que se trata de un fracaso en la tolerancia inmunológica hacia antígenos propios y en la que el timo juega un papel fundamental. Existen dos picos de edad donde la enfermedad es más incidente, diferentes según el sexo. Así, en mujeres, el pico de edad se sitúa en la segunda ó tercera década de la vida mientras que en varones se sitúa en la sexta década de la vida.
El síntoma principal de la enfermedad es la debilidad muscular con fatigabilidad. Esta característica implica un aumento en el grado de la debilidad muscular con la repetición del movimiento ó del esfuerzo físico. Además implica la evolución cronológica típica de los síntomas con un singular empeoramiento vespertino. La debilidad se limita a músculos oculares en un 10-40% de pacientes. En el resto, existe una debilidad progresiva en los primeros años del curso de la enfermedad que incluye una afectación fluctuante inicial para pasar posteriormente a una fase activa con progresión franca.
Existe una gran prevalecía de patología tímica en la población de pacientes con miastenia gravis. En un 10% de estos pacientes se descubre un timoma, que suele tener un comportamiento benigno, con histología bien diferenciada y encapsulados. Hasta en un 70% de pacientes con miastenia gravis se puede encontrar hiperplasia del timo, reflejo de una respuesta inmune activa en sus centros germinales.

El test de Tensilón (cloruro de edrofonio) resulta positivo en hasta un 90% de pacientes con miastenia gravis. Pueden existir falsos positivos en casos de enfermedad de motoneurona con denervación activa y en patología de pares óculomotores.

Los anticuerpos frente al receptor de acetilcolina positivos en pacientes con clínica sugerente de miastenia gravis se consideran diagnósticos. Está indicada la repetición del estudio cuando resultan negativos en un paciente en el que exista una alta sospecha clínica de sufrir la enfermedad. Sin embargo la concentración de los anticuerpos en suero no es directamente proporcional al grado de debilidad muscular existente y por lo tanto a la gravedad de la enfermedad. Y, aunque casi todos los pacientes con miastenia gravis que además tienen timoma, son positivos para los anticuerpos frente el receptor de acetilcolina, éstos no sirven para predecir la presencia de timoma.

Los estudios neurofisiológicos resultan de gran utilidad en el estudio de la patología de la unión neuromuscular, y existen varias técnicas especialmente indicadas para acercar el diagnóstico de miastenia gravis.
En la estimulación repetitiva del músculo sintomático podemos encontrar una reducción de un 10% de la amplitud del potencial si se compara la respuesta del primer estímulo con la del quinto. Se deben de suspender los fármacos anticolinesterásicos al menos 12 horas antes de la realización de la prueba para evitar interferencias. Las alteraciones son más fáciles de detectar un músculos proximales. Es la primera prueba recomendada salvo en casos de formas oculares puras ó en forma leves con escasa sintomatología. En estos casos se prefiere la realización de electromiograma de fibra única de inicio.
El electromiograma de fibra única es más sensible que la estimulación repetitiva, y un jitter normal excluye alteraciones de la unión neuromuscular. La especificidad es más baja y se pueden encontrar un jitter aumentado en otras enfermedades que afectan las unidades motoras por lo que se recomienda la realización de electromiograma convencional para descartar falsos positivos.

Se debe individualizar el tratamiento de acuerdo con la edad, el sexo y la gravedad del paciente.

Los inhibidores de la colinesterasa retardan la hidrólisis enzimática de la acetilcolina en las sinopsis colinérgicas de manera que prolonga el efecto de ésta en la unión neuromuscular. El fármaco más usado es el bromuro de piridostigmina oral con dosis de entre 30-60 mg cada 4-8 horas. Los efectos adversos se deben a la acumulación de acetilcolina en los receptores muscarínicos de la musculatura lisa, glándulas autonómicas y receptores nicotínicos de musculatura esquelética. Se suele observar efectos digestivos:  náuseas, vómitos, diarrea y espasmos abdominales. Se puede producir un aumento de secreciones bronquiales y orales, que puede representar un problema en pacientes con insuficiencia respiratoria ó deglutoria.

La timectomía está recomendada en pacientes con timoma y en aquellos que sin presentar timoma, presentan una miastenia gravis generalizada de comienzo antes de los 60 años. La timectomía en pacientes con miastenia gravis ocular podría indicarse en pacientes jóvenes de comienzo reciente.

El uso de corticosteroides, por ejemplo prednisona, controla los síntomas de hasta un 75% de pacientes. La pauta más usada de prednisona suele ser la siguiente: se comienza con una dosis diaria de entre 1.5 y 2 mg/Kg y día con descensos progresivos en los siguientes meses hasta una dosis mínima de mantenimiento: en ocasiones se consigue llegar a dosis de 5-10 mg a días alternos. Existe controversia en cuanto a la decisión de suspender definitivamente el fármaco. Algunos autores recomiendan su retirada tras dos años de control absoluto de los síntomas con dosis mínima de prednisona. Si durante el proceso de reducción de dosis apareciera debilidad, se debería añadir un inmunosupresor antes de seguir descendiendo la dosis.
Aproximadamente un tercio de pacientes se vuelven más débiles de forma transitoria los primeros 7-10 días de comenzar con prednisona. Este empeoramiento transitorio puede ser grave en pacientes con síntomas orofaríngeos ó respiratorios, quienes pueden beneficiarse de un tratamiento previo con infusión de inmundo globulina endovenosa. Es recomendable el ingreso de estos pacientes al inicio de su tratamiento con corticoides para detectar de una manera precoz el posible empeoramiento y realizar las intervenciones necesarias que pueden incluir soporte ventilatorio en UCI.
Muchos de los pacientes con formas oculares de miastenia gravis consiguen una resolución completa de los síntomas con prednisona en monoterapia, aunque la asociación de otro inmunosupresor puede ser necesaria en otros casos.

De los múltiples inmunosupresores disponibles, el más usado en el tratamiento de la miastenia gravis es la azatioprina, que consigue la remisión sintomática de muchos pacientes aunque de una forma retardada: se suele tardar entre 4 y 8 meses en observar resultados y por lo tanto se debe de usar en combinación con corticosteroides de acción más rápida. Además, la azatioprina permite avanzar en la reducción de la dosis de corticosteroides en aquellos pacientes que han visto detenida la reducción de dicha bajada a causa de la reaparición de síntomas, y con ello minimizar el espectro de efectos adversos.
La ciclosporina oral es una alternativa de segunda línea si no hay respuesta a azatioprina ó nos vemos limitados en el uso de ésta por causa de efectos indeseados.
El mofetil micofenolato es capaz de producir un ahorro en la dosis de corticoides en casos refractarios y por su mecanismo de acción, se puede asociar sin problemas a ciclosporina.
La ciclofosfamida endovenosa se debe reservar para los casos graves, con afectación generalizada y refractarios a líneas anteriores de tratamiento.
Las inmunoglobulinas endovenosas se pueden usar como recurso a corto plazo ante empeoramientos clínicos bruscos y graves, como tratamiento previo a cirugía ó a la instauración de corticosteroides en población de alto riesgo a desarrollar un empeoramiento transicional, comentado previamente. Se podría usar como tratamiento intermitente en casos muy refractarios.

En el caso que nos ocupa, existió un diagnóstico erróneo motivado por un hallazgo neurofisiológico en un paciente con una serie de datos que hacían valorar otros diagnósticos alternativos: la edad de debut, la clínica poco específica y el hecho de que se mantuvo seronegativo de forma persistente.
Posiblemente la normalidad en la TC craneal realizada ayudó a liar más la madeja, descartando un problema vascular.
Sin embargo las consecuencias son graves: el paciente fue condenado a tratamiento con corticosteroides durante muchos años, estuvo a punto de ser timectomizado y mantuvo tratamiento con anticolinesterásicos muchos años más, circunstancia que pudo influir en el agravamiento de su leve disfagia.
Siempre se nos ha dicho, incluso desde los albores médicos en la facultad, que debemos replantearnos casi constantemente los diagnósticos de nuestros pacientes. Una especie de sueño manteniendo perennemente un ojo abierto, más aún cuando las piezas no encajan como deberían.
Es agradable comprobar que a pesar de que los frutos que dicha actitud reporta son escasos, merece la pena salvar un único individuo inocente de su cadena perpetua.

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