• Aspectos clínicos de la Migraña

    8.2.5          Criterios diagnósticos
    Migraña

    • 1.1 Migraña sin aura
    • 1.2 Migraña con aura
    • 1.2.1 Aura típica con cefalea tipo migraña
    • 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa
    • 1.2.3 Aura típica sin cefalea
    • 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar
    • 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica
    • 1.2.6 Migraña tipo basilar
    • 1.3 Síndromes periódicos de la infancia habitualmente precursores de migraña
    • 1.3.1 Vómitos cíclicos
    • 1.3.2 Migraña abdominal
    • 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia
    • 1.4 Migraña retiniana
    • 1.5 Complicaciones de la migraña
    • 1.5.1 Migraña crónica
    • 1.5.2 Estatus migrañoso
    • 1.5.3 Aura persistente sin infarto
    • 1.5.4 Infarto migrañoso
    • 1.5.5 Crisis comiciales desencadenadas por migraña
    • 1.6 Migraña probable
    • 1.6.1 Migraña sin aura probable
    • 1.6.2 Migraña con aura probable
    • 1.6.3 Migraña crónica probable

    Es una de las cefaleas más importantes por su frecuencia e intensidad, produce gran incapacidad a los pacientes que la padecen (Mateos V 2006). Clínicamente se caracteriza por dolor habitualmente de localización hemicraneal de cualidad habitualmente pulsátil acompañado de náuseas y vómitos, pudiendo presentar fono, foto y osmofobia (Porta-Etessam 2009). El dolor típicamente se acrecienta con los movimientos cefálicos (Pascual 2006).

    La frecuencia es variable entre los paciente, un 60% de los mismos presentan una o dos crisis al mes. Y un amplio porcentaje de los mismos presentan desencadenantes (dieta, cambios ambientales, ayuno, cambios hormonales, patrón de actividad,…) (Porta-Etessam 2011, Pascual 2001, Lipton 1997).

    Son de especial interés los cambios recogidos en la nueva clasificación, donde se introduce el concepto de migraña como síndrome. Cuando la migraña es secundaria a otra entidad se debe considerar una cefalea secundaria y si es un migrañoso previo, valorar la importancia de cada entidad en la aparición del episodio.

    La migraña en los adolescentes puede presentar características distintas, y una duración menor por lo que en la nueva clasificación aaplían el período para los adolescentes de 1 a 72 horas.

    Una entidad importante es la cronificación de la migraña, los ataques frecuentes se clasifican como Migraña crónica 1.5.1 y se considera una complicación de la migraña. Sin embargo cuando existe abuso de medicación se clasifica como Cefalea con abuso de medicación 8.2.

    Existe un grupo de pacientes que presentan aura previa a una cefalea que no cumple criterios de migraña, para estos paciente existe el aura típica con cefalea no migrañosa. Clásicamente se dio especial importancia al aura  que duraba más de 60 mín, o que presentaba una instauración brusca, ambos por su diagnóstico diferencial con los ictus, actualmente se han suprimido dichos conceptos (migraña con aura prolongada y migraña con aura de instauración brusca), sin embargo continúa siendo fundamental el excluir un cuadro isquémico. Ante los nuevos conocimientos fisiopatológicos la migraña basilar se denomina migraña tipo basilar. Se crea una nueva entidad dentro de la migraña con aura que es la migraña hemipléjica esporádica para denominar aquellos pacientes que presentan pérdida de fuerza durante los ataques de migraña pero no presentan antecedentes familiares (Mateos 2009).

    Se introduce el término aura persistente sin infarto cerebral. Se modifica el infarto migrañoso siendo necesario un aura habitual que dure más de 60 minutos y un infarto en una región expresiva en las pruebas de neuroimagen. El término crisis inducidas por migraña se aplicará para los pacientes que presenten crisis durante o durante una hora después del aura.

    8.2.6          Aspectos clínicos
    1-Fase prodrómica (Síntomas premonitorios):

    Los síntomas premonitorios son aquellas manifestaciones clínicas que preceden en hasta 48 horas el desarrollo del ataque de migraña; los presentan entre el 50 y el 80% de los migrañosos y son igual de frecuentes en pacientes con migraña con y sin aura. Habitualmente los pacientes describen cambios de humor o de comportamiento que pueden incluir características psicológicas, neurológicas, constitucionales o autonómicas (Pérez Martínez D 2006). Algunos migrañosos simplemente cuentan que sienten “como si el ataque de migraña fuera a llegar” .

    2-Fase de Aura.

    El aura migrañosa es un complejo de síntomas neurológicos focales (fenómenos positivos o negativos) que precede o acompaña al ataque. La duración media del aura es de 5 a 20 minutos y habitualmente menos de 60 minutos. Se pueden presentar síntomas visuales, sensoriales, motores, psíquicos, trastornos del lenguaje o alteraciones troncoencefálicas. La cefalea habitualmente ocurre dentro de los 60 minutos que transcurren desde el final del aura, pero puede no presentarse en varias horas. La cefalea puede iniciarse antes o simultáneamente con el aura, o el aura puede presentarse aislado.  Los síntomas visuales son muy variados y con mucho los más frecuentes (85%). Existen alteraciones visuales elementales que incluyen escotomas, fosfenos, motas o formas geométricas. La sintomatología visual más característica es el escotoma en espectro de fortificación, que es una alteración local de la visión, producida a través de la presencia de una banda irregular, con borde brillante. Puede ocurrir simultáneamente en ambos campos visuales, pero es raro, y persiste aún con los ojos cerrados (Pérez Martínez D 2006).

        Puede haber alteraciones más complejas de la percepción visual como distorsiones visuales y alucinaciones; son más frecuentes en niños, e incluyen metamorfopsias, micropsias, macropsias, “ visión zoom” y visión en mosaico. Además se pueden asociar síntomas corticales no visuales que incluyen: complejas dificultades en la percepción y uso del cuerpo (apraxia y agnosia), alteraciones en el habla y el lenguaje, sensaciones de “ déjàvu”o “jamaisvu”, sueños elaborados, pesadillas, y estados delirantes.  Otras manifestaciones visuales de tipo más estrictamente deficitario son los escotomas aislados, la reducción concéntrica del campo visual, la hemianopsia homónima e incluso la ceguera completa transitoria, que algunos consideran el déficit visual más  frecuente en la migraña.

    El segundo aura más frecuente son los síntomas sensitivos. Aproximadamente un 40% presentan manifestaciones positivas (parestesias) y negativas (adormecimientos), con progresión a través del área afecta. En la mitad de los pacientes pueden comenzar o hacerse posteriormente bilaterales. Las auras sensitivas raramente ocurren de forma aislada y habitualmente siguen al aura visual. Los síntomas motores pueden ocurrir en menos del 18% de los pacientes, con frecuencia asociados a síntomas sensitivos. La hemiparesia o monoparesia transitoria, son raras excepto en la migraña hemipléjica. También se han descrito casos de movimientos hipercinéticos incluyendo corea. Los trastornos del lenguaje se han descrito en un 17-20% de los pacientes con migraña. Suele corresponder a disartria aunque también es frecuente encontrar grados variables de afasia. También pueden constituir el aura migrañosa ciertas alteraciones de las funciones cognitivas. La confusión, desorientación, y dificultad para el pensamiento abstracto pueden producir alteraciones de la conducta. La amnesia global transitoria puede ser de origen migrañoso. (Pérez Martínez D 2006)

    3-Fase de Cefalea.

    La típica cefalea de la migraña es unilateral, (aunque puede ser bilateral al inicio en el 40% de los casos o iniciarse unilateralmente para posteriormente generalizarse), pulsátil en el 85% de los episodios, con intensidad moderada / grave, y aumenta con la actividad física o el simple movimiento de cabeza. Puede presentarse en cualquier momento del día, pero ocurre más a menudo en el amanecer. El inicio del cuadro es habitualmente gradual, llega a su cumbre y entonces va disminuyendo de intensidad y desaparece generalmente entre 4-72 horas. El dolor de la migraña esta invariablemente acompañado de manifestaciones vegetativas (Bradley 2003). Es común la anorexia aunque se puede observar ansia por la comida. Las náuseas ocurren en casi el 90% de los pacientes mientras que los vómitos ocurren en 1/3 de ellos y la diarrea puede aparecer en un 5%. Más del 75% de los pacientes refieren durante las crisis una hipersensibilidad a los estímulos sensitivos que se expresa como fotofobia, sonofobia e intolerancia a estímulos olfatorios (Garcia de Pedro  2005). Es frecuente la palidez cutánea y las alteraciones de la temperatura corporal. Es más infrecuente el lagrimeo bilateral, alteración del diámetro pupilar, alteraciones del ritmo cardiaco y la hipertermia (Porta-Etessam 2011, Porta Etessam 2010).

    4-Fase de Resolución.

    Es común que persista 24 horas después de la cefalea. El paciente siente cansancio físico y mental, alteración de la capacidad de concentración y de la memoria así como depresión, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, bostezos. Algunas personas se sienten eufóricas tras el ataque de migraña mientras otras presentan mal estado general. Menos frecuentemente pueden aparecer  torpeza de extremidades, sensibilidad de la cabeza, dolor o tensión en la nuca, etc.

    8.2.6.1    Migraña sin aura
    Criterios diagnósticos:

    A. Al menos 5 crisis cumpliendo los criterios B-D

    B. Cefalea que dura entre 4-72 horas(no tratada o con tratamiento ineficaz)

    C. Cefalea que presenta al menos dos de las siguientes características:

    1. localización unilateral

    2. cualidad pulsátil

    3. intensidad moderada a severa

    4. se agrava por o conduce a evitar la actividad física (ej: caminar, subir escaleras)

    D. Durante el dolor presenta al menos uno de los siguientes síntomas

    1. náusea y/o vómitos

    2. foto y fonofobia

    E. No es atribuible a otra causa

    Bibliografía

    Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Neurology in Clinical Practice. 4ª Edition. Butterworth Heinemann. 2003: 2055-2123.


    Garcia de Pedro R, Estrada de laViuda S Porta-Etessam J, Magán García P. Cefaleas. En: Estrada de laViuda S, García de Pedro R, MagánTapia P, Porta-Etessam J (Eds). Los síndromes neurológicos. Flas editores 2005; 3-30.