Neurocasos del usuario

La mucormicosis se relaciona con un gran número de enfermedades caracterizadas por comprometer el estado inmunitario del paciente, así como por predilección del estado de cetoacidosis (2) (más observado en pacientes diabéticos mal controlados). El paciente de nuestro caso presentaba varios factores de riesgo para desarrollar mucormicosis: una DM no conocida con cetoacidosis diabética y el antecedente de extracción de pieza dentaria. La mucormicosis rinocerebral es una enfermedad de rápida evolución que se inicia en senos paranasales y/o paladar con invasión retrorbitaria (3). En nuestro caso la localización de la extensión traduce la existencia de trombosis del seno cavernoso (reflejando el tropismo vascular del hongo).  La morbilidad y la mortalidad potenciales de la mucormicosis rinocerebral se relaciona con la invasión de estructuras adyacentes (órbita, seno cavernoso y cerebro) y con la naturaleza de la enfermedad de base (4).

La fisura orbitaria superior es un foramen óseo localizado cerca del seno esfenoidal, rodeado medialmente por el foramen óptico y lateralmente por las alas mayores del esfenoides. Las estructuras que atraviesan la fisura orbitaria superior incluyen los nervios craneales III, IV, V, VI y la vena oftálmica. El hongo presenta alta afinidad por estructuras vasculares, causando trombosis y  sangrados. La pérdida de visión por trombosis del seno cavernoso suele ser de presentación tardía teniendo en cuenta la afectación orbitaria (5). La extensión al seno esfenoidal de la infección micótica puede ocurrir por invasión directa, diseminación hematógena o extensión a través de una dehiscencia ósea adquirida o preexistente (6). En cuanto a pruebas de imagen, el TC evalúa de forma efectiva la afectación paranasal y orbitaria, aunque la RM es más sensible para la valoración precoz de invasión de tejidos blandos y estructuras vasculares (7).

El manejo con anfotericina B, el control de la hiperglucemia y las alteraciones metabólicas junto con desbridamiento quirúrgico mediante vía endoscópica, asociado a estimulantes de colonias son el tratamiento de elección (8). En la afectación por mucor del seno cavernoso, el tratamiento anticoagulante previene la aparición de trombosis y facilita la biodisponibilidad de anfotericina B. Algunas publicaciones han probado el Posaconazol, (nuevo triazol vía oral), y el oxígeno hiperbárico como coadyuvante al tratamiento de la mucormucosis rinocerebral, con resultados esperanzadores pero no definitivos(7). En nuestro caso no se pudo realizar desbridamiento radical quirúrgico de las lesiones debido a su localización; si bien se inició tratamiento con anfotericina B liposomal el resultado final fue el fallecimiento del paciente debido a una encefalitis por mucormicosis rinocerebral.

El correcto manejo de los factores predisponentes y enfermedades de base junto con un diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales para el éxito del tratamiento y la supervivencia del paciente (9).

DISCUSIÓN

El síndrome de Miller Fisher es la variante más común del síndrome de Guillain Barré, está precedida en un 72% de los casos de una infección viral. Fue descrito originalmente en 1956 como una tríada de oftalmoplejia, ataxia e hiporreflexia¹. El SMF es un ataque inmunológico sobre el axón terminal, cerebelo  y posiblemente el tracto corticoespinal en el que se han visto implicados ciertas cepas de Campylobacter jejuni que inducen la formación de anticuerpos anti GQ 1b. Existen evidencias que orientan a que anticuerpos contra Helicobacter pylori, que forman parte de la familia del Campylobacter, podrían producir alteraciones en los canales iónicos del nódulo de Ranvier en el SMF².  El estudio del LCR puede mostrar normo o hiperproteinorraquia discreta que en el caso de nuestra paciente fue de 0.5 g/l (en el límite superior de la normalidad) y en los estudios electrofisiológicos se puede encuentrar anormalidad de la conducción sensorial, lo que está en correspondencia con la desmielinizacion de los nervios periféricos sensoriales. El anticuerpo sérico IgG anti gangliosido GQ1b está asociado con oftalmoplejia en pacientes con SMF, estos anticuerpos se  encuentran en el 90% de los pacientes que desarrollan esta variedad y tiene una alta especificidad³ .Los títulos de anticuerpo anti-GQ1b se encuentran elevados durante un episodio y disminuyen, pero no desaparecen completamente, después de dos años. Existen hallazgos que orientan a que los anticuerpos anti-GT1a, a pesar de producir reacción cruzada con los anti GQ1b, pueden determinar, por ellos mismos, manifestaciones clínicas características en pacientes con síndrome de Guillain-Barré como oftalmoparesia y afectación bulbar aportando peor pronóstico a la enfermedad4. Nuestra paciente respondió favorablemente a corticoides y a Inmunoglobulinas. No se han encontrado evidencias significativas a favor del tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas siendo ambos los tratamientos de elección en el SMF5. La enfermedad tiene buen pronóstico con un tiempo promedio de recuperación superior a 10 semanas.

La relación entre epilepsia y psicosis es conocida desde mediados del siglo XIX1, no obstante las causas fisiopatológicas de esta asociación continúan a día de hoy siendo desconocidas. El porcentaje de pacientes epilépticos que presentan a lo largo de su enfermedad un episodio psicótico varia en la literatura entre el 19 y el 80 %. Estudios recientes demuestran que existe una mayor predisposición a desarrollar psicosis en pacientes epilépticos según el tipo de síndrome epiléptico, la respuesta al tratamiento y las condiciones psicosociales del paciente2 . De manera que existe una nueva tendencia a favor de que la epilepsia no conlleva por si misma un mayor riesgo para desarrolla alteraciones psiquiátricas sino que existe un riesgo individual de cada paciente.

Las psicosis epilépticas consisten comúnmente en ilusiones o alucinaciones auditivas o visuales, junto con cambios afectivos como agitación, miedo o paranoia. Suelen dividirse en relación con las crisis en psicosis periictales e interictales. Las psicosis periictales tienen una estrecha relación temporal con las crisis epilépticas y ocurren antes (preictales), durante (ictales) o después de las mismas (postictales). Generalmente, tienen un inicio y final agudos, corta duración y una remisión completa, con riesgo de recurrencia. Las psicosis interictales o crónicas no tienen una relación temporal con las crisis epilépticas. En relación al  tratamiento encontramos otra clasificación:  la psicosis epiléptica por fenómeno de normalización forzada o psicosis alternativa y la psicosis epiléptica secundaria a cirugía de la epilepsia3.

Las psicosis ictales son inusuales. Estos fenómenos suelen localizarse en el lóbulo Temporal produciendo activación límbica y de las áreas temporales neocorticales. Los estados psicóticos ictales prolongados son todavía más infrecuentes y suelen ocurrir en el contexto de un estatus epiléptico no convulsivo con crisis focales simples o complejas o ausencias. Las psicosis ictales transitorias pueden ser secundarias a descargas epilépticas continuas sin otros síntomas epilépticos, aunque existen controversias en algunos casos, sobre si se tratan de psicosis postictales con actividad en el EEG intercrítico3.  La paciente que se presenta tiene como características distintivas que el  foco epiléptico se encontraba a nivel frontal izquierdo y no se encontró en el EEG un trazado compatible con estatus epiléptico. El largo tiempo transcurrido desde la última crisis (unos 10 años) descarta la posibilidad de que se trate de una psicosis postepiléptica con foco agudo en el EEG intercrítico.

A pesar de que no existen unas pautas estandarizadas de tratamiento en las psicosis epilépticas, es común la asociación de fármacos antiepilépticos y neurolépticos. Se han propuesto multitud de fármacos antiepilépticos en estos casos como Carbamacepina, Valproato o Lamotrigina, aunque por el momento  no existen unas pautas  respecto al tratamiento.  La mayoría de fármacos antiepilépticos  aumentan el metabolismo hepático, de manera que disminuyen los niveles efectivos de neurolépticos, por lo que los pacientes con psicosis epilépticas precisan dosis más elevadas de neurolépticos que los pacientes con psicosis aislada que facilitarían la aparición de interacciones. Es por este motivo por el que proponemos el uso de antiepilépticos con metabolismo renal como el Levetiracetam asociado a neurolépticos en estos casos.  No existen ensayos controlados con Levetiracetam en psicosis epiléptica.  Mientras que por un lado se han descrito alteraciones del comportamiento hasta en un 2% de los pacientes en tratamiento prolongado con Levetiracetam10, por otro lado se ha confirmado como un fármaco seguro en el tratamiento de la manía y la psicosis bipolar11-12.  En nuestra experiencia Levetiracetam es un fármaco idóneo, asociado con neurolépticos tanto en el momento agudo de las psicosis periictales, como de forma crónica en las formas interictales.

La diferenciación de los trastornos mentales asociados con la epilepsia según la relación temporal con las crisis epilépticas tiene utilidad clínica y pronóstica, dado que sugiere aspectos importantes del tratamiento y de la evolución de la enfermedad. El tratamiento de los trastornos mentales periictales o agudos está orientado al control riguroso de las crisis epilépticas, mientras que el tratamiento de los trastornos interictales o crónicos guarda más similitud con el de los trastornos de origen puramente psiquiátrico.  Son necesarios ensayos controlados en esta patología ya que el control estricto de las crisis puede, además de mejorar la calidad de vida del paciente y su discapacidad, prevenir el desarrollo de una psicosis interictal.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende dos entidades: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas tienen un curso recurrente con brotes y remisiones. Además de múltiples síntomas intestinales, el paciente diagnosticado de EC puede presentar numerosas manifestaciones sistémicas: cutáneas (eritema nudoso, pioderma gangrenoso, ulceraciones aftosas bucales), osteoarticulares (artropatía periférica, espondilitis anquilosante), oculares (conjuntivitis, uveítis anterior, epiescleritis), nefrourológicas (litiasis oxálica, litiasis úrica), hepáticas (esteatosis, colangitis esclerosante primaria, colelitiasis) y neurológicas. Afecta al sistema nervioso de forma causal en un 19,3% de los casos; fundamentalmente como cefaleas, crisis epilépticas, enfermedades cerebrovasculares, edema del disco óptico, pseudotumor cerebrii, manifestaciones psiquiátricas, neuropatía periférica axonal, desmielinizante y autonómica y miopatías. El mecanismo etiopatogénico permanece incierto, aunque se han implicado diferentes factores como un estado de hipercoagulabilidad o un mecanismo autoinmune que pudiera dar lugar a una vasculitis de vaso pequeño 1. Las alteraciones a nivel del  sistema nervioso pueden preceder al diagnóstico2. Se ha sugerido que durante las fases agudas de la enfermedad habría un estado de hipercoagulabilidad con incremento del factor VIII y fibrinógeno, y descenso de antitrombina III. Se ha propuesto que este estado de hipercoagulabilidad se debería a una combinación de la alteración de los factores de la coagulación junto con la presencia de sustancias trombogénicas procedentes de la mucosa intestinal.

Por otro lado, se ha postulado que el mecanismo autoinmune e inflamatorio que subyace a la EII produciría también una vasculitis del sistema nervioso central que  podría  evidenciarse en la angiorresonancia5. Para algunos autores la neuropatía periférica es una manifestación rara de la colitis ulcerosa y enfermedad de crohn con un mecanismo patogénico autoinmune3. Se ha propuesto el Infliximab como opción terapéutica en pacientes con polineuropatía severa y enfermedad inflamatoria intestinal que no responden al tratamiento convencional6.

En nuestro paciente no se han evidenciado ni trastornos de hipercoagulabilidad ni alteraciones compatibles con vasculitis en el estudio con doppler transcraneal y angiorresonancia por lo que es posible que existan otros mecanismos implicados en las complicaciones centrales que presentan  los pacientes con EII.