Psicosis ictal: una causa reversible de psicosis

Fecha publicación:

23-02-2012

Autor:

Cristina Gonzalez

Coautores: 
Cristina Gonzaélz Mingot
Maria Pilar Gil Villar

Descripción:

Mujer de 50 años de edad con antecedente de epilepsia  postraumática en la juventud  en tratamiento con ácido valpróico hasta que fue suspendido 10 años atrás por la ausencia de crisis. Ingresa en psiquiatría de nuestro hospital con un cuadro de 24h de evolución de alucinaciones auditivas y delirios persecutorios sin otra focalidad en el examen neurológico. El antecedente de epilepsia postraumática llevó a realizar un estudio neurológico. El TC cerebral no presentaba alteraciones. El EEG de vigilia realizado durante el episodio demostró la presencia de un foco agudo frontal izquierdo (Figura 1). La clínica remitió tras instaurar tratamiento con Levetiracetam a dosis de 2000 mgr cada 24h. La paciente ha tenido una respuesta óptima a dicho fármaco, no ha presentado nuevas crisis epilépticas ni psicóticas y los EEG de control se han normalizado.

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

La relación entre epilepsia y psicosis es conocida desde mediados del siglo XIX1, no obstante las causas fisiopatológicas de esta asociación continúan a día de hoy siendo desconocidas. El porcentaje de pacientes epilépticos que presentan a lo largo de su enfermedad un episodio psicótico varia en la literatura entre el 19 y el 80 %. Estudios recientes demuestran que existe una mayor predisposición a desarrollar psicosis en pacientes epilépticos según el tipo de síndrome epiléptico, la respuesta al tratamiento y las condiciones psicosociales del paciente2 . De manera que existe una nueva tendencia a favor de que la epilepsia no conlleva por si misma un mayor riesgo para desarrolla alteraciones psiquiátricas sino que existe un riesgo individual de cada paciente.

Las psicosis epilépticas consisten comúnmente en ilusiones o alucinaciones auditivas o visuales, junto con cambios afectivos como agitación, miedo o paranoia. Suelen dividirse en relación con las crisis en psicosis periictales e interictales. Las psicosis periictales tienen una estrecha relación temporal con las crisis epilépticas y ocurren antes (preictales), durante (ictales) o después de las mismas (postictales). Generalmente, tienen un inicio y final agudos, corta duración y una remisión completa, con riesgo de recurrencia. Las psicosis interictales o crónicas no tienen una relación temporal con las crisis epilépticas. En relación al  tratamiento encontramos otra clasificación:  la psicosis epiléptica por fenómeno de normalización forzada o psicosis alternativa y la psicosis epiléptica secundaria a cirugía de la epilepsia3.

Las psicosis ictales son inusuales. Estos fenómenos suelen localizarse en el lóbulo Temporal produciendo activación límbica y de las áreas temporales neocorticales. Los estados psicóticos ictales prolongados son todavía más infrecuentes y suelen ocurrir en el contexto de un estatus epiléptico no convulsivo con crisis focales simples o complejas o ausencias. Las psicosis ictales transitorias pueden ser secundarias a descargas epilépticas continuas sin otros síntomas epilépticos, aunque existen controversias en algunos casos, sobre si se tratan de psicosis postictales con actividad en el EEG intercrítico3.  La paciente que se presenta tiene como características distintivas que el  foco epiléptico se encontraba a nivel frontal izquierdo y no se encontró en el EEG un trazado compatible con estatus epiléptico. El largo tiempo transcurrido desde la última crisis (unos 10 años) descarta la posibilidad de que se trate de una psicosis postepiléptica con foco agudo en el EEG intercrítico.

A pesar de que no existen unas pautas estandarizadas de tratamiento en las psicosis epilépticas, es común la asociación de fármacos antiepilépticos y neurolépticos. Se han propuesto multitud de fármacos antiepilépticos en estos casos como Carbamacepina, Valproato o Lamotrigina, aunque por el momento  no existen unas pautas  respecto al tratamiento.  La mayoría de fármacos antiepilépticos  aumentan el metabolismo hepático, de manera que disminuyen los niveles efectivos de neurolépticos, por lo que los pacientes con psicosis epilépticas precisan dosis más elevadas de neurolépticos que los pacientes con psicosis aislada que facilitarían la aparición de interacciones. Es por este motivo por el que proponemos el uso de antiepilépticos con metabolismo renal como el Levetiracetam asociado a neurolépticos en estos casos.  No existen ensayos controlados con Levetiracetam en psicosis epiléptica.  Mientras que por un lado se han descrito alteraciones del comportamiento hasta en un 2% de los pacientes en tratamiento prolongado con Levetiracetam10, por otro lado se ha confirmado como un fármaco seguro en el tratamiento de la manía y la psicosis bipolar11-12.  En nuestra experiencia Levetiracetam es un fármaco idóneo, asociado con neurolépticos tanto en el momento agudo de las psicosis periictales, como de forma crónica en las formas interictales.

La diferenciación de los trastornos mentales asociados con la epilepsia según la relación temporal con las crisis epilépticas tiene utilidad clínica y pronóstica, dado que sugiere aspectos importantes del tratamiento y de la evolución de la enfermedad. El tratamiento de los trastornos mentales periictales o agudos está orientado al control riguroso de las crisis epilépticas, mientras que el tratamiento de los trastornos interictales o crónicos guarda más similitud con el de los trastornos de origen puramente psiquiátrico.  Son necesarios ensayos controlados en esta patología ya que el control estricto de las crisis puede, además de mejorar la calidad de vida del paciente y su discapacidad, prevenir el desarrollo de una psicosis interictal.

 

Bibliografia: 

1. Falret JP. Memoire sur la foie circulain. Bull Acad Imperiale Med 1854; 19: 328-400.

2. Swinkels WAM, Kuyk J, Dyck V, Spinhhoven Ph. Psychiatric comorbidity in epilepsy. Epilepsy & behavior 2005; 7: 37-50.

3. Nadkarni S, Arnedo V, and Devinsky O. Psychosis in epilepsy patients. Epilepsia 2007; 48(Suppl. 9):17–19.

4. Shukla G, Singh S, Goyal V et al. Prolonged preictal psychosis in refractory seizures: A report of three cases. Epilepsy & Behavior 2008; 13: 252-255.

5. Tarulli A. Devinsky O, Alper K. Progression of postictal to interictal psychosis. Epilepsia 2001; 42:1468-1471 .

6. Getz K.Hermann B, Seidenberg M, Bell B et al. Negative symptoms and psychosocial status in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res. 2003 Mar;53(3):240-4

7. Mendez MF, Grau R, Doss RC, et al. Schizophrenia in epilepsy: seizure and psychosis variables. Neurology 1993;43:1073–7.

8. Feinstein A. Ron M. A longitudinal Study of Psychosis due to a General Medical (Neurological) Condition. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998:10:448-52.

9. Alessio L, Kochen  S. Psicosis esquizofreniforme tras cirugía d epilepsia. Un caso del fenómeno de normalización forzada. Actas Esp Psiquiatr 2001;29(5):351-354.

10. French J, Edrich P, Cramer JA. A systematic review of safety profile of levetiracetam: a new antiepileptic drug. Epilepsy Res 2001;47:77–90.

11. Robert M, Post MD, Lorj L et al. Preliminary observations on the effectiveness of Levetiracetam in the Open Adjunctive Treatment of Refractory Bipolar Disorder. J. Clin Psychiatry 2005; 66:3-9.

12.  Bersani G. Levetiracetam in bipolar spaectrum disorders: first evidence of efficacy in an open, add-on study. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2004; 19: 355-356.

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