• Tratamiento de la hemorragia intracerebral

    VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON HIC


    1. Valorar funciones vitales.
    2. Analítica: Bioquímica, hemograma, coagulación, dímeros, GOT, GPT y pruebas cruzadas. En pacientes con sospecha de ingesta de tóxicos: alcohol, anfetaminas, cocaína…
    3. Radiografía y electrocardiograma.
    4. Consulta con neurocirugía.
    5. Si el TAC sin contraste demuestra una imagen compatible con HIC, hay que valorar la localización de la hemorragia y si tiene un componente de Hemorragia Subaracnoidea (HSA):


    Diagnóstico diferencial:


    - HIC espontánea sin sospecha de lesión subyacente: no es necesario más estudio.


    - HIC secundaria a una ruptura aneurismática: sospecharlo cuando la hemorragia se localice en la bifurcación de la ACA o se extiende hacia los vasos del polígono de Willis. En este caso valorar otra prueba de imagen.


    - HIC secundaria a tumor, malformación arteriovenosa o trombosis de seno venoso: valorar con otras pruebas en la fase aguda y semanas después tras la resolución de la hemorragia.
    - Transformación hemorrágica de un infarto isquémico. Medida del volumen del infarto y escala NIHSS.


     


    TRATAMIENTO MÉDICO


    Medidas Específicas: corrección de coagulopatía.


    Por toma de Warfarina:


    - Si el paciente toma warfarina y el INR es elevado: administrar Vitamina K 10 mg IV en 10 minutos seguido de plasma fresco congelado (PFC) 10 ML/Kg en 90 minutos (cada unidad de PFC contiene 200 ml). Se debe administrar una unidad cada 45-60 minutos.


    La administración de vitamina K está asociada con un bajo riesgo de reacción alérgica severa. Cuando se administre iv, no se debe exceder la velocidad de 1 mg/min. Revertir la coagulación está asociado a riesgo de trombosis dependiendo de la indicación que tuviera el paciente.


    El PFC debería ser dosificado en función del peso. Si el PFC se administra sin vitamina K, el efecto del PFC desaparece en 6-8 horas. La administración de PFC a 10ml/kg se puede asociar con fallo congestivo severo. Se puede administrar diuréticos según el riesgo del paciente.
    Una alternativa al PFC es la administración de complejo protrombínico a 50 U/kg.


    -Si el paciente tomaba aspirina con warfarina: debería recibir una dosis de plaquetas (6 unidades equivalente).
    A los pacientes con HIC con alto riesgo de expansión y resangrado se les debería realizar una TAC sin contraste cada 12 horas hasta que el volumen de la HIC esté estable en 2 TAC consecutivos. De cualquier forma, se debería repetir si hay deterioro neurológico.


    Seguimiento: Repetir el INR cada 4 horas las primeras 24 horas; y después cada 6 horas hasta las 36 horas; y después si es necesario.
    Si el INR es > 1.3 a las 4 horas, administrar una segunda dosis de vitamina K 10 mg iv y una segunda dosis de PFC (10ml/kg en 90 minutos).
    Si el INR es > 1.3 a las 8 horas, valorar la posibilidad de una coagulación intravascular diseminada (repetir fibrinógeno y dímeros).


     Por administración de heparina no fraccionada:


    Protamina 10-50 mg IV en 1-3 minutos (si se administra rápido puede producir hipotensión arterial) con ajuste de dosis (depende del tiempo trascurrido desde el cese de la heparina):


    - 1.0 a 1.5 mg de sulfato de protamina por cada 100 u/ hora de heparina si se administra en los 30 minutos siguientes de la suspensión de la heparina.
    - 0.5 mg de sulfato de protamina por cada 100U/kg de heparina si se administra los 30-60 minutos después del cese de la heparina.
    - 0.375-0.5 mg de sulfato de protamina por cada 100U/kg de heparina si se administra los 60-120 minutos después del cese de la heparina
    - 0.25-0.35 mg de sulfato de protamina por cada 100U/kg de heparina si se administra tras 120 minutos después del cese de la heparina


    Existe riesgo de anafilaxia a la protamina, particularmente en pacientes diabéticos que reciben insulina


    SEGUIMIENTO: TTPA (Tiempo de tromboplastina parcial activada) cada hora en las 4 horas siguientes; posteriormente cada 4 horas las siguientes 12 horas y después cada 24 horas los tres siguientes días de hospitalización.



    Por administración de heparina de bajo peso molecular:


    El sulfato de protamina revierte solamente alrededor del 60% de la actividad anti-factor Xa de las heparinas de bajo peso molecular
    - Enoxaparina: 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina; si el TTPA persiste prolongado 2-4 horas después de la primera dosis, considerar una dosis adicional de 0.5 mg por cada mg de enoxaparina.
    - Dalteparina o tinzaparina: 1 mg de protamina por cada 100 anti Xa IU de daltaparina o tinzaparina; si el APPT está prolongado a las 2-4 horas después de la primera dosis, considerar dosis adicionales de 0.5 mg por cada 100 anti Xa IU de daltaparina o tinzaparina.



    Tras hemorragia sintomática después de rt-PA.


    Enfermedades de las plaquetas (consultar con hematólogo de guardia).
    - Trombocitopenia (plaquetas < 100.000): transfundir plaquetas hasta que excedan de 100.000 / ul.
    - Enfermedad de Von Willebrand.
    - Toma de antiagregantes (ej. ASA y clopidogrel)



    Medidas Generales:


    Tratamiento de la Tensión Arterial


    - Hipertensión:


    • Si TA sistólica > 230 mmHg o diastólica >140 mm Hg en dos mediciones separadas con 5 minutos de diferencia: Nitroprusiato.


    • Si TA sistólica > 180-230 mmHg o diastólica > 105-140 mm Hg en dos mediciones separadas con 20 minutos de diferencia o presión arterial media ≥ 130: labetalol, esmolol o enalapril.


    • Si TA sistólica < 180 mmHg o diastólica >105 mm Hg: no administrar antihipertensivos a menos que se sospeche isquemia coronaria.


    • Se puede utilizar el límite 180/105 mmg Hg o la presión arterial media PAM (PAM = PAD + (PAS-PAD / 3)= 70-100) para el seguimiento: en pacientes no hipertensos se mantiene entre 100-125 y en pacientes hipertensos por debajo de 130 mg.


    - Hipotensión: administrar volumen, medir la presión venosa central (normal 5-12 mm). Si la hipotensión persiste tras corrección de volumen y la PAS < 90 mmHg administrar vasopresores: dopamina (2-10 mg/kg/min), adrenalina (2-10 mg/kg/min) y noradrenalina (0.05-2.0 mg/kg/min).


     



    Control de glucemia:


    - Si glucemia > 140mg/dl: administrar insulina.
    - Si hipoglucemia: administrar suero glucosado al 10%


    Temperatura: Si Tº ≥38 administrar paracetamol.


    Repetir TAC cerebral a las 12 ± 2 horas de la primera TAC.


    Tratamiento profiláctico de las crisis epilépticas: puede estar justificado su uso en la fase aguda en hemorragias lobares porque se asocia a peor pronóstico y una incidencia superior al 28% en las primeras 72 horas. 




    Sueroterapia:


    - Evitar sueros hipotónicos y glucosados.
    - El objetivo es la normovolemia para mejorar la perfusión cerebral: 75-125 ml/hora de suero salino
    - Si se utiliza manitol o furosemida se deberá medir la Presión venosa central (normal 5-12 mm Hg).


     


    Hipertensión intracraneal:


    - Los corticoides están contraindicados porque aumentan las complicaciones sistémicas.
    - El manitol no se debe usar de forma rutinaria. Está indicado en casos de emergencia para evitar la herniación cerebral mientras se plantea una actitud quirúrgica (derivación o drenaje del hematoma). Uso de Manitol:
    -Manitol 25 % bolo de 0.75 – 1mg y posteriormente 0.25-0.5 mg/ kg cada 2-8horas según respuesta.
    - Máximo 5 días por efecto rebote.
    - Determinación diaria de osmolaridad para mantenerla inferior a 310. Se debe corregir los trastornos iónicos con reposición.
    - Existe riesgo de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal (necrosis tubular aguda). Por la situación clínica de los pacientes se hace necesario el control de la presión venosa central.


     


    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


    El beneficio del tratamiento quirúrgico precoz y de los hematomas pequeños, está todavía por demostrar. Incluye la colocación de un monitor de presión intracraneal, derivación ventricular y la evacuación del hematoma. Las series publicadas no han conseguido probar la superioridad del tratamiento médico sobre el quirúrgico de una manera sistemática, por lo que las decisiones se siguen tomando sobre una base individual y empírica.
    La cirugía debe ser en las primeras horas sin esperar al deterioro clínico del paciente (comatoso o con signos de herniación).


    La evacuación del hematoma se indica en:


    - Hemorragia cerebelosa con tamaño superior a 2-3 cm de diámetro (unos 50ml de volumen) y produce deterioro neurológico por compresión de tronco, desplazamiento del cuarto ventrículo o hidrocefalia. En estos casos la colocación aislada de un drenaje ventricular no se recomienda y la evacuación del hematoma ha de ser tan temprana como sea posible (Recomendación Clase I; Nivel de evidencia B) (Morgenstern 2010).
    - Hemorragia lobar de tamaño moderado o grande, sin sospecha de angiopatía amiloide, que presentan deterioro neurológico (grado de recomendación B).
    - Lesión estructural asociada que pueda resolverse en el mismo acto quirúrgico (grado de recomendación C).


    En los últimos años, se han propuesto prometedoras técnicas neuroquirúrgicas para reducir el trauma quirúrgico en la evacuación del hematoma. Entre estas medidas destacan la aspiración estereotáxica del coágulo, la licuefacción previa de éste con fibrinolíticos, la extracción endoscópica del coágulo guiada por ultrasonidos y la exploración de la zona de penumbra isquémica perihemorrágica mediante potenciales evocados antes y después de la administración de oxígeno hiperbárico.



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