• Otras causas de dorsalgia baja.

    DOLOR DE LAS ENFERMEDADES VISCERALES
    Trastornos ginecológicos, patología del colon, páncreas y estómago pueden originar dolor visceral referido a la columna por compartir la misma inervación por dermatomas. No obstante el dolor se localiza generalmente en abdomen y los movimientos de la columna vertebral no lo modifican. La exploración abdominal, la tomografía axial computerizada o la resonancia magnética muestran el verdadero origen del dolor.
    Tanto las neoplasias uterinas como la endometriosis pueden afectar a los ligamentos úterosacros, fuente importante de dorsalgia y dolor en sacro.
    Las neoplasias del colon y su patología inflamatoria son causa de dolor abdominal y lumbar a veces con una distribución en cinturón.
    Los tumores retroperitoneales (linfomas, hipernefromas, sarcomas y carcinomas) pueden ocasionar dolor dorsal bajo o lumbar que se irradia a hipogastrio, ingle y zona genital.
    Cuando en la patología gástrica se afecta la pared posterior por neoplasias o úlceras, el dolor se percibe en la columna torácica. La periodicidad según la ingesta hace sospechar la verdadera etiología.

    COCCIDINIA
    Más que un diagnóstico es un síntoma. Se aplica el término al dolor que se localiza alrededor del cóccix. Típicamente molesta más al sentarse. Es más frecuente en mujeres, posiblemente debido a que el cóccix protruye más.
    Se aceptan como etiologías el traumatismo por caída sobre los glúteos, que puede ir asociado a fractura dislocación, el trauma de parto, traumatismos repetitivos como caminar en bicicleta, se deben descartar lesiones neoplásicas anales, rectales o del propio hueso (cordoma, schwanoma intradural, quistes perineurales, lipomas intraóseos, hemangiomas sacros, metástasis pélvicas)
    Eliminadas estas causas, en muchas ocasiones no es posible identificar el origen del dolor y se propugnan otras etiologías controvertidas como: presión local sobre cóccix prominente, enfermedad inflamatoria pélvica, inflamación de los ligamentos cercanos al cóccix y patología psiquiátrica.
    El tratamiento ha de ser conservador siempre de entrada, una vez descartada la causa tumoral. La evolución es generalmente favorable en el plazo de tres meses con analgésicos y medidas locales para reducir la presión en el cóccix, sobre todo al sentarse. En torno a un 20% tienden a recurrir. En los casos refractarios, han resultado útiles las inyecciones locales de corticoides y anestésicos locales. La manipulación del cóccix bajo anestesia, combinada con la infiltración local obtiene éxito en el 85% de los casos en que otras medidas no han sido fructíferas. Si nada es efectivo, se puede plantear la coccigectomía que tiene una tasa de efectividad del 90%, cuando está bien indicada.


    OSTEOARTROPATÍA LUMBAR
    Sus síntomas fundamentales son dolor lumbar localizado, a veces con irradiación pseudorradicular (dolor referido) que es de características mecánicas, se desencadena con los movimientos y mejora con el reposo, asociado a rigidez y limitación de movilidad de columna lumbar. Los enfermos prefieren una postura en flexión de la columna, notan mejoría al permanecer sentados y el dolor aumenta al volver a adoptar una actitud erguida.
    Puede afectar a cualquier parte de la columna, pero sus localizaciones preferidas son la región lumbar y cervical.
    No es habitual que existan signos de compresión radiculo-medular ni se asocia a síntomas sistémicos.
    El diagnóstico es clínico cuando se excluyen otras causas. La sobreutilización de la resonancia magnética en los síndromes dolorosos lumbares nos ha demostrado que el dolor puede estar presente tanto con cambios radiológicos mínimos como no aparecer en pacientes que sí presentan espondilosis y espondiloartrosis en todas sus gradaciones.
    El tratamiento es conservador con analgésicos y rehabilitación.

    SÍNDROME DE LA ESPALDA FALLIDA
    Se conoce con este nombre la falta de mejoría satisfactoria tras cirugía de la columna. El paciente sigue precisando tratamiento analgésico y no es capaz de incorporarse de nuevo a su vida habitual laboral.
    Hay que diferenciar dos causas. Que se desarrolle una complicación quirúrgica o que suceda como consecuencia de una cirugía de dudosa indicación.
    Es más probable que acontezca cuando el paciente se somete a cirugía por dolor lumbar crónico, sin componente ciático, con patología en Resonancia Magnética del tipo prolapso discal o cambios degenerativos, sin imagen clara de herniación o compresión radicular.
    Las causas más habituales que hay que revisar son: diagnóstico inicial incorrecto (falta de concordancia clínica-neuroimagen), disco residual, herniación recurrente o a otro nivel, desarrollo de inestabilidad segmentaria, reestenosis en el mismo nivel o en uno diferente al intervenido, discitis, aracnoiditis y pseudomeningocele.
    En la mayoría de los casos no obstante, no existe ningún diagnóstico erróneo ni complicación quirúrgica y son los factores psico-sociales los que mayor papel juegan a la hora de una cirugía con evolución insatisfactoria. Si existen causas laborales o legales pendientes y posibilidades de ganancia secundaria al dolor lumbar es mucho más probable que la cirugía no sea satisfactoria.
    La técnica diagnóstica de elección es la Resonancia Magnética que detectará las complicaciones anteriormente referidas, algunas de las cuales como la herniación de disco residual, la inestabilidad segmentaria y el pseudomeningocele, pueden precisar reintervención. En el resto de los casos se prefiere tratamiento analgésico, antidepresivo y rehabilitación

    DORSALGIA BAJA DE CAUSA INDETERMINADA
    A pesar de exploraciones clínicas y radiológicas exhaustivas, existe un grupo no desdeñable en número de pacientes con dolor lumbar cuya causa no se puede explicar. Se reconocen dos grupos. La dorsolumbalgia postural y lumbalgias en las que la enfermedad psiquiátrica juega un papel en la cronificación y perpetuación del dolor.

    - Dorsalgia postural
    Muchos adultos se quejan de molestias difusas en la zona baja de la espalda, habitualmente en la  línea media sin lateralización, de características mecánicas que se exacerba con las actividades, en ocasiones en relación con el trabajo con el que puede llegar a interferir. A veces se desarrolla tras permanecer tiempo en determinadas posturas. El reposo alivia el dolor. La manipulación de la columna vertebral parece generar cierto alivio a estas personas aunque las molestias son recidivantes con tendencia a la cronificación.

    - Dolor lumbociático psicógeno
    Los factores psicológicos contribuyen a exacerbar cualquier dolor haya o no causa orgánica que lo explique. No obstante, en algunos pacientes los factores psicógneos son la única etiología encontrada.
    En general las descripciones que del dolor hacen estas personas son vagas y varían mucho de unas a otras exploraciones. No siguen patrones anatómicos concretos ni conocidos y no mejoran por ejemplo con la inactividad al que suelen responder los dolores mecánicos. El paciente puede mostrarse hipersensible durante la exploración, refiriendo dolor por maniobras que habitualmente no lo desencadenan. Existen incongruencias entre los hallazgos mínimos exploratorios y el grado de incapacidad generada. Se debe sospechar especialmente un factor psicógeno añadido cuando existe la posibilidad de ganancia secundaria en el ámbito laboral o tras accidentes de tráfico. Si la situación de búsqueda de indemnización se perpetÚa, los pacientes tienden a volverse hostiles, poco colaboradores y tendentes a explicar con mucho más detalle la invalidez que les genera el dolor y de su tratamiento erróneo por múltiples médicos que su propio dolor. Algunos, por lo general francos simuladores, son incluso capaces de adoptar posturas verdaderamente extrañas y poco fisiológicas a la hora de caminar.
    La ansiedad y la depresión constituyen un problema añadido de orden mayor que no se debe obviar en el tratamiento de estos pacientes. Muchos se someten a intervenciones quirúrgicas innecesarias, por hallazgos en la resonancia que, como los cambios discoartrósicos, son propios del envejecimiento normal y los presentan también los pacientes que nunca han sufrido dolor. Estas cirugías mal indicadas son una de las causas posibles del llamado síndrome de la espalda fallida. El tratamiento antidepresivo alivia sólo ocasionalmente al paciente.