• Diagnóstico de la hemorragia intracerebral

     TC CRANEAL


    El diagnóstico depende esencialmente del TAC, no siendo necesario practicar una RMN de rutina. El hematoma inicial contiene una gran cantidad de hierro que produce una imagen muy densa en la TC que se va atenuando con la evolución. La pared del hematoma durante la evolución contiene una proliferación capilar con rotura de la barrera hematoencefálica, lo que explica que en el TC se pueda realzar un anillo al inyectar contraste yodado endovenosos unos días después. En la fase aguda no suelen estar rodeados de mucho edema, pero si esto ocurre nos debe hacer sospechar en la posibilidad de un tumor que haya sangrado. Se ha descrito el llamado “spot sign”, es la existencia de un punto de captación de contraste en fase aguda, que anticipa el crecimiento de éste.


     


    RM CRANEAL
    En la RMN una hemorragia muy inicial puede pasar desapercibida; pero a las pocas horas se objetivará como una hiposeñal en secuencias T1 y T2, y en fase subaguda en centro de la hemorragia cambia y dará una señal aumentada (debido a la salida de la desoxihemoglobina al espacio extracelular y a su transformación en metahemoglobina. Semanas y meses más tarde la metahemoglobina va siendo fagocitada por macrófagos y células gliales transformándose en hemosiderina. Al mismo tiempo desaparece el edema perilesional que es sustituido por gliosis, hiperintensa en T2. La imagen residual de la HIC en la RM es la de un fino anillo hipointenso (hemosiderina) rodeado de otro hiperintenso en T2 (gliosis), con una cavidad o hendidura central isointensa con el líquido cefalorraquídeo.
    La mayor utilidad de la RM en el estudio de la HIC es ayudar a establecer la antigüedad de la hemorragia pero, sobre todo, para el diagnóstico etiológico en aquellos casos sospechosos de HIC secundaria a tumor o malformación vascular. La RM, mediante la técnica de eco-gradiente, puede detectar microhemorragias cerebrales petequiales que pueden verse, tanto en la angiopatía cerebral amiloidea como en la arterioloesclerosis hipertensiva.



    ANGIOGRAFÍA:
    La angiografía sigue conservando un rendimiento diagnóstico en la HIC, sobre todo para descubrir malformaciones vasculares ocultas. Como norma general, la angiografía está indicada en todos los pacientes con HIC, excepto en los mayores de 45 años, con hipertensión arterial y con localización de la hemorragia en tálamo, putamen y tronco cerebral. Tratándose de una exploración con morbimortalidad, la indicación estará supeditada siempre a que el posible hallazgo conlleve un claro beneficio para el tratamiento del enfermo.


     


    SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DURANTE EL INGRESO


    La necesidad de realizar pruebas de imagen cerebral adicionales para determinar la causa de una HIC depende del contexto clínico y varía de un paciente a otro:


    Hay situaciones en las que únicamente es preciso un TAC al ingreso y en las primeras 24 horas para descartar crecimiento del hematoma (salvo deterioro clínico) y no es necesario su repetición en el ingreso y durante el seguimiento:


    • Una HIC hipertensiva se puede diagnosticar con seguridad en pacientes hipertensos cuando el hematoma se ubica en el territorio de las arterias lenticuloestriadas, tálamoestriadas, cerebelosas superior y anteroinferior y las ramas paramedianas de la arteria basilar.


    • Una HIC asociada a anticoagulación (dentro o superior al rango terapéutico).


    • Una HIC asociada a un traumatismo craneoencefálico cuando se localiza en la región anterior del lóbulo frontal o temporal.


    Considerar durante el ingreso otras pruebas de imagen cerebral:


    • Hemorragia en proximidad a senos venosos o con datos de HTIC manifiestos considerar la posibilidad de una trombosis venosa cerebral.
    • Hemorragia alrededor de los vasos del polígono de Willis considerar la posibilidad de sangrado aneurismático.
    • Sospecha de vasculitis (primaria o secundaria).
    • Sospecha de endocarditis (aneurismas micóticos).


    En aquellos pacientes jóvenes, con sospecha de malformación vascular, sospecha de tumor cerebral subyacente o casos atípicos considerar ANGIOTAC Y ANGIORNM cerebral con contraste a partir de la 4º-6º semana para permitir la absorción de la sangre.



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