• Clínica de la hemorragia intracerebral

    CLÍNICA
    Los efectos de la hemorragia sobre el cerebro se relacionan con su tamaño y localización. Respecto a la localización, el 60% acontece en los ganglios basales (40% putamen, el 20% en tálamo), 20% en la sustancia blanca hemisférica (hematomas lobares) y el otro 20% se reparte entre el tronco cerebral y el cerebelo. 



    Las manifestaciones clínicas de los hematomas hipertensivos son las de un ictus, es decir, un síndrome focal cerebral de presentación aguda. Por sí solo, el cuadro clínico no permite distinguir una hemorragia de un infarto. El margen de error es próximo a un 30%.
    Ante un comienzo de la clínica de forma muy aguda en plena actividad, durante un esfuerzo, el coito o estado de excitación psicofísica, con gran cefalea, vómitos inmediatos, disminución de consciencia y crisis convulsivas, además del antecedente de hipertensión arterial o hemorragias en el fondo de ojo y rigidez de nuca, son datos a favor de que estemos ante una hemorragia. Pero estos cuadros, sólo corresponden a las hemorragias grandes catastróficas. Los pequeños hematomas no abiertos al sistema ventricular son indistinguibles clínicamente de un infarto. Por tanto, el diagnóstico seguro se obtendrá con la neuroimagen.



    Las hemorragias hemisféricas grandes, producen un cuadro clínico muy similar al margen de su localización inicial, (lenticular, capsulotalámica o lobar), puesto que afectan a todas las estructuras y pasan con frecuencia el espacio ventricular. Clínicamente se encuentra una hemiplejía flácida completa con hemianestesia y afasia si el lado afecto es el izquierdo. Suele presentar una desviación conjugada de la cabeza y ojos al lado contrario de la hemiplejía. Se asocian trastornos del nivel de consciencia, vómitos y respiración estertorosa.
    En las hemorragias hemisféricas pequeñas, aparecen signos más orientativos de su localización.


    Pej.: hemiplejía pura en hematomas capsulares y lenticulares (ver Figura 1 jpg); defecto hemisensitivo con poca hemiparesia en hematomas talámicos (ver Figura 2 jpg). Estos últimos asocian alteraciones oculomotoras, como desviación forzada de los ojos hacia abajo por por compresión de la región tectal del mesencéfalo. Puede observase un síndrome afásico-apráxico en los hematomas situados en la encrucijada parieto-temporal izquierda y un trastorno de orientación espacial y negligencia visual en los del lado derecho, con o sin hemianopsia.


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    Figuras 1 y 2 : hemorragias en gangios de la base


     


    Ante una hemorragia pequeña en el tronco cerebral, nos encontraremos con un síndrome alterno similar a los originados por los infartos de las arterias perforantes del tronco. En el caso de una gran hemorragia situada en protuberancia, se manifestará como una cuadriplejía, estupor o coma, rigidez de descerebración, alteraciones respiratorias y vegetativas, movimientos oculares verticales espontáneos anormales (bobbing) y pupilas puntiformes.
    Las hemorragias cerebelosas (ver Figura 3 jpg), clínicamente son bastante inespecíficas, manifestándose con cefalea, vómitos, rigidez de nuca y estupor (simulando una hemorragia subaracnoidea). Pero en ocasiones la clínica es más característica, originando un gran vértigo y ataxia. Si el hematoma se extiende al tronco, asociará hemiparesia, paresia facial y de la mirada conjugada o desviación vertical desconjugada de los ojos.



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    Figura 3: Hemorragia cerebelosa.


     


    El daño neurológico es proporcional al volumen de sangre extravasado, por ello, un manejo precoz es primordial. Es común el crecimiento del hematoma tras el diagnóstico (sobre todo en los tratados con warfarina) asociándose a un peor pronóstico y mayor mortalidad. El aumento del tamaño de la hemorragia, demostrado en un 15-30% de casos, se correlaciona clínicamente con el empeoramiento clínico del enfermo. Este empeoramiento en las primeras 24-48h tras el inicio del cuadro, puede deberse al crecimiento de la hemorragia, al edema perilesional, a las alteraciones de flujo sanguíneo, a los desplazamientos y hernias cerebrales y excepcionalmente, al desarrollo de una hidrocefalia obstructiva.
    Se cree que la HIC ocurre en tan solo unos segundos de tiempo pero parece que desde un 25-50% de los pacientes sufre el sangrado durante la estancia en el servicio de urgencias, sobre todo si toman warfarina.


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    Tabla 1. Focalidad neurológica según localización del as hemorragias intracerebrales.


     


    FACTORES DE MAL PRONÓSTICO


    - Historia medica: edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, uso warfarina.


    - Rasgos clínicos: hiperglucemia, tensión arterial elevada, déficit neurológico importante.


    - Neuroimagen: gran volumen hematoma, invasión intraventricular, hidrocefalia.


     


    BIBLIOGRAFIA


    - Ariesen, MJ, Claus, SP, Rinkel, GJ, Algra, A. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review. Stroke, 2003.
    - Barnett, HJ, Mohr, JP, Stein. Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. BM (Eds), Churchill Livingstone, Philadelphia 1998.
    - Broderic, J, Conolly, S, Feldmann, E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: a guideline from the Amarican Asociation/American Stroke Association. Stroke, 2007.
    - Castellanos M, Leira R, Tejada J, y col. Predictors of good outcome in médium to large spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhages. J Neurol Neurosurg 2005.
    - Diez- Tejedor E. (ed.). Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Comité ad hoc del grupo de estudio de Enfermedades cerebro vasculares. SEN. Barcelona: Prous Science, 2006.
    - Flaherty, ML, Tao, H, Haverbusch, M, et al. Warfarin use leads to larger intracerebral hemathomas. Neurology, 2008.
    - Flibotte J.J., Hagan BA., Odonell J., Greenberg MD, et all. Warfarin, hematoma expansion, and outcome of intracerebral hemorrhage. Neurology, 2004.
    - Gonzale-Duarte, A, Cantu, C, Ruiz Sandoval, JL, Barinagarrementeria, F. Recurrent primary cerebral hemorrhage: frecuency, mechanisms and prognosis. Stroke, 1998.
    - Hemfhill JC, 3rd, Bonovich, DC, Besmertis, L, et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemoorrhage. Stroke, 2001.
    - J.J. Zarranz y col. Neurología. Cuarta ed. Elsevier, 2008.
    - Joshua N. Goldstein, MD, PhD; Stephen H. Thomas, MD, MPh; Virginia Frontiero; Annelise Joseph; Chana Engel, BA.; Ryan Snider, BA; Eric E. Smith, MD, MPH; Stephen M. Greenberg, MD, PhD; Jonathan Rosand, MD, MSc. Timing of Fresh Frozen Plasma Administration and Rapid Correction of Coagulopathy in Warfarin-Related Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 2006.
    - Joshua N. Goldstein, Steven M. Gberg, Jonathan Rosand. Emergency management of intracerebral hemorrhage. Continuum.
    - Keep RF, Xi G, Hua Y, Hoff JT.The deleterious or beneficial effects of diferent agents in intracerebral hemorrhage: think big, think small, or is hematoma size important? Stroke, 2005.
    - Kidwell, CS, Chalela, JA, Saver, JL, et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 2004.
    - Kidwell, CS, Wintermark, M,. Imaging of intyracraneal hemorrhage. Lancet Neurol, 2008.
    - Martí- Vilalta JL (ed.). Enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona: Prous Science, 2004.
    - Mayer, SA, Brun, NC, Begtrup, K, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2005.
    - Nakano, T, Ohkuma, H. Surgery versus conservative treatment for intracerebral haemorrhage, is there an end to the long controversy? Lancet, 2005.
    - Patel, MR, Edelman, RR, Warach, s. Detection of hyperacute primary intraparenchymal hemorrhage by magnetic resonance imaging. Stroke, 1996.
    - Seppo Juvela, MD, PhD; Carlos S. Kase, MD. Advances in Intracerebral Hemorrhage Management. Stroke, 2007.
    - Thorsten Steiner, MD, PhD; Jonathan Rosand, MD, MSc; Michael Diringer, MD, FAHA. Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulant Therapy. Stroke, 2007.
    - Zia, E, Hedblad, B, Pessah-Rasmussen, H, et al. Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Stroke, 2007.