Exploración del dolor neuropático.

Siguiendo la nueva definición propuesta para el dolor neuropático, podemos dividir la exploración en cuatro pasos. El primero es la anamnesis, que es la parte más importante de la valoración del paciente con dolor neuropático. Esto ocurre porque, como todo dolor, este es siempre subjetivo, pero además, el dolor neuropático es muy difícil de describir por parte del que lo sufre, puesto que se aleja de las experiencias normales, dolorosas o no, que se han sentido a lo largo de la vida, de ahí la falta de descriptores verbales y la necesidad en muchas ocasiones del uso de analogías (Schott GD, 2004).  Los pacientes con dolor neuropático suelen usar una serie de descriptores verbales estereotipados que nos permiten sospechar un componente neuropático en su dolor. Así son sospechosos de dolor neuropático: dolor urente, opresivo, punzante, tirante, o de difícil descripción. Sin embargo, no existe ningún descriptor verbal patognomónico de dolor neuropático, hay pacientes con dolor neuropático que no refieren descriptores típicos y otros que los narran no tienen dolor neuropático.

El segundo paso es la realización de una exploración física general y una exploración neurológica completa. Dentro de ésta, además de los signos motores y autonómicos, la más importante es la exploración del sistema somatosensorial, que debe ser realizada en todos los casos. Esta exploración puede ser realizada a pie de cama con un sencillo instrumental (algodón, clip, tubos de vidrio o rodetes metálicos, diapasón, compás de Weber, estesiómetros de aguja, filamentos de von Frey) (Cruccu G, 2010). Se deben estudiar todos los tipos de modalidades de sensibilidad para determinar las zonas de hipoestesia, hipoalgesia y también las zonas de los distintos tipos de hiperalgesia y alodinia, ya que su afectación selectiva nos va a dar información sobre el tipo de fibra afecta y su relevancia en la generación del dolor neuropático, necesario para un tratamiento racional. Las áreas de hipoestesia, hiperalgesia y alodinia deben ser dibujadas (o tatuadas con rotuladores de tinta lavable y fotografiadas) al igual que las áreas de dolor espontáneo. Cuando se explora un paciente con áreas deficitarias, tras una prueba sobre el área intacta se recomienda empezar a estimular desde la zona afecta y solicitar al paciente que avise cuando note una sensibilidad normal, pero si se explora un paciente con síntomas positivos (como una alodinia mecánica) se debe empezar por la zona sana y moverse hacia la zona afecta con el fin de minimizar el dolor al paciente.

Las escalas de dolor neuropático, aunque no sustituyen a la anamnesis o a la exploración pueden ser de ayuda para: discernir entre dolor neuropático y dolor nociceptivo, detectar los distintos síntomas y signos que presenta el paciente, y de modo secundario, medir la intensidad y la respuesta al tratamiento. Estas escalas tienen muchas limitaciones: son escalas unidimensionales, no todas han sido validadas al castellano, miden mal la intensidad del dolor y la evolución a lo largo del tiempo, solamente algunas de las escalas incorporan síntomas relacionados con déficits sensitivos, no han sido contrastadas ni comparadas entre ellas, no tienen evidencia y pocas de ellas han sido probadas en situaciones clínicas específicas. Las escalas más recomendadas son: la escala LANSS (evaluación de síntomas y signos neuropáticos de Leeds), la escala DN4 (dolor neuropático en cuatro preguntas), la escala ID-Pain y la escala Pain-Detect, todas ellas sencillas, autoadministradas y validadas al castellano (Gálvez Mateos R, 2010).

El tercer paso es llegar a un diagnóstico topográfico de la lesión, y finalmente a un diagnóstico etiológico del dolor neuropático. Aunque la anamnesis y la exploración neurológica han de ser previas a la realización de cualquier prueba complementaria, éstas pueden ayudar a llegar al diagnóstico topográfico y etiológico, ayudan a esclarecer los mecanismos fisiopatogénicos que originan los síntomas y signos, y por último, pueden medir la eficacia del tratamiento. Sin embargo no todas las pruebas están disponibles en todos los medios y algunas de ellas sólo se usan en la investigación. Las pruebas complementarias útiles en el dolor neuropático se pueden dividir en: estudios neurofisiológicos, de neuroimagen y biopsia. Los estudios neurofisiológicos convencionales (estudios de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales) permiten demostrar, localizar y cuantificar el daño de la vía sensitiva, pero no valorar la vía nociceptiva, para lo cual se requieren: potenciales evocados por láser, potenciales evocados por calor de contacto (CHEPS), los test sensoriales cuantitativos, o la microneurografía (Serra J, 2010). Las pruebas de neuroimagen funcional (resonancia funcional y tomografía de emisión de positrones) son técnicas de investigación que permiten ver los distintos patrones de activación en los dolores neuropáticos (Moisset X, 2007). Por último, la biopsia cutánea permite de modo mínimamente invasivo detectar la pérdida axonal, identificar los tipos de fibras, cuantificar la densidad de las mismas y hacer un seguimiento evolutivo de la enfermedad (Vlcková-Moravcová E, 2008).

BIBLIOGRAFÍA

- Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, García-Larrea L, Haanpaa M, Jensen TS, Serra J, Treede RD. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010 (pte publicación).
-  Gálvez Mateos R. Escalas utilizadas para la valoración y el diagnóstico del dolor neuropático. En Manual Práctico de Dolor Neuropático. Editorial Elsevier, Barcelona 2010.
- Schott GD. Communicating the experience of pain: the role of analogy. Pain 2004; 108: 208-212.
- Moisset X, Bouhassira D.Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-8.
- Serra J. Microneurography: An opportunity for translational drug development in neuropathic pain. Neurosci Letters 2010; 470(3): 155-57.
- Vlcková-Moravcová E, Bednarík J, Dusek L, Toyka KV, Sommer C. Diagnostic validity of epidermal nerve fiber densities in painful sensory neuropathies. Muscle Nerve. 2008 Jan;37(1):50-60.