• Concepto de dolor neuropático.

    El dolor neuropático se define, según la IASP (Merskey H, 1994), como el causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Es un síntoma resultante del daño neurológico, no una enfermedad en sí misma. Se subdivide según donde esté el daño en central y periférico. Se opone al dolor nociceptivo, el dolor habitual producido por la transducción fisiológica natural de un estímulo mecánico, térmico o químico por un sistema nervioso intacto. En el dolor neuropático, por el contrario, es el propio sistema somatosensorial nociceptivo el que causa el dolor y aunque sus mecanismos de producción son mal conocidos, la hipótesis más tradicional es la generación ectópica de impulsos en la membrana axonal lesionada. Más que dolor, el dolor neuropático es un grupo de fenómenos sensitivos positivos. Su topografía corresponde al territorio de inervación de la estructura neurológica lesionada.  Los síntomas que describe el paciente son nuevos, desconocidos y aberrantes; el sujeto sufre un dolor que es muy diferente de la experiencia de dolores previos padecidos a lo largo de su vida, de ahí que no tenga el paciente buenos descriptores verbales y haya de utilizar analogías (Schott GD, 2004). Por último, son dolores que responden mal a las medicaciones analgésicas convencionales, y aunque existen tratamientos que palian en parte el dolor, en general desarrollados para otras indicaciones, como depresión o epilepsia, no tenemos tratamientos totalmente eficaces para su erradicación.

    El término disfunción incluido en la definición clásica de dolor neuropático ha sido muy discutido en la literatura (Backonja MM, 2003), ya que permitiría incluir dentro del dolor neuropático a entidades como el síndrome de dolor regional complejo tipo I, u otras como el síndrome de boca urente, la vulvodinia, el síndrome de colon irritable o la fibromialgia (Arias M, 2008) en las que no se puede objetivar una lesión del sistema somatosensorial de conducción del dolor, aunque existan hallazgos neurofisiológicos (potenciación sináptica a largo plazo) y de neuroimagen funcional compatibles con la existencia de fenómenos de sensibilización central que podrían estar en el origen del dolor crónico de estos pacientes (Montero-Homs J, 2009). Como propuesta alternativa a la definición de la IASP, un consenso de un grupo europeo, con el fin de evitar la ambigüedad del término disfunción, ha propuesto una nueva definición en la que es considerado como neuropático aquel dolor que es consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial (Treede RD, 2008). Esta definición se aproxima a la idea tradicional neurológica según la cual se considera un dolor como neuropático sólo si hay signos claros de lesión en el sistema nervioso. Es más fácil de comprender, y permite la aproximación de tratamiento por enfermedad, dado que, como hemos dicho, el dolor es un síntoma de enfermedad neurológica. Evita sobreestimar el dolor neuropático ya que excluye los cambios neuroplásticos secundarios a un dolor nociceptivo suficientemente intenso o crónico (en último término todos los dolores crónicos modifican el sistema nervioso central), los dolores nociceptivos originados por enfermedades neurológicas (como el dolor por espasticidad en la esclerosis múltiple), y cuadros mal definidos como los antes nombrados en los que no hay evidencia actual de lesión o enfermedad primaria del sistema somatosensorial (que podrían ser neurológicos pero no neuropáticos). Esta definición propone además un esquema diagnóstico y un sistema de gradación del dolor, en el que un dolor neuropático posible sería aquel en el que por anamnesis el paciente narra un dolor con una distribución neuroanatómica plausible y la historia sugiere una lesión o una enfermedad relevante que afecta la vía somatosensorial periférica o central. En la exploración, la presencia de signos positivos o negativos de lesión neurológica confinados a un territorio neurovascular y un test diagnóstico que confirme la existencia de una lesión o enfermedad que explique el dolor neuropático, daría lugar a un dolor neuropático probable si se cumple una de estas dos condiciones, o definido si se cumplen ambas.

    BIBLIOGRAFÍA

    - Arias M. ¿Es la fibromialgia una enfermedad neurológica? Neurología 2008; 23 (9): 593-601.

    -Backonja  MM. Defining neuropathic pain. Anesth Anal 2003 Sep; 97 (3): 785-90.

    - Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Task force on taxonomy of the IASP. 2nd edition. Seattle: IASP Press; 1994, p. 209-14.

    - Montero-Homs J. Dolor nociceptivo, dolor neuropático y memoria del dolor. Neurología 2009; 24(6): 419-22.

    - Schott GD. Communicating the experience of pain: the role of analogy. Pain 2004; 108: 209-212.

    - Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain. Redifinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630-5.