• "No siempre es lo que parece"

    Publicado: Lunes, 24 de Marzo de 2014.

    Autor: Mª Ascensión Zea Sevilla

    Caso Clínico:

    Historia Clínica:

    Antecedentes Personales: Ulcus duodenal, hiperuricemia, lumbo-ciáticas de repetición. Laboralmente activo cuando es valorado por primera vez en la consulta: Zapatero.
    No antecedentes familiares de demencia.

    A los 56 años (aunque consulta por primera vez a los 61 años) comienza a presentar dificultad para algunas actividades que antes realizaba sin incidencia (ej al conducir dificultad para los cambios de marchas), con problemas en cálculo (ej dificultad para dar los cambios en el negocio), con problemas en el lenguaje: reducción en la fluidez de las palabras, dificultad para aprender palabras nuevas, dificultad en escritura ( ej la firma era menos comprensible) y con dificultad para la planificación de su trabajo habitual.  Pero al interrogatorio dirigido, no reconocía perdida de la memoria reciente.

    Exploración Neuropsicológica:
    Dispraxia constructiva gráfica y manual bilateral. Deterioro de memoria reciente (verbal y visual). Deterioro de la función ejecutiva. Déficit de las pruebas de programación motora y en pruebas de razonamiento-abstracción). Disnomia, parafasias fonémicas ocasionales y reducción de la fluidez del lenguaje. CDR 1

    Pruebas Complementarias:
    - Analítica: Dentro de límites normales.
    - TC Cráneo: Atrofia cerebral y cerebelosa grado I-II (según informe, no se disponen de las imágenes).

     

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    Imagen RM cerebral de un paciente similar al presentado con atrofia moderada frontal y temporal anterior

    A tenor de la Historia clínica, de los hallazgos exploratorios y de las pruebas complementarias, se emite como juicio clínico de Deterioro cognitivo progresivo con evidencia en la exploración de afectación de la memoria reciente, dispraxia y  alteración en función ejecutiva, compatible con una demencia degenerativa primaria cumpliendo criterios (NINCDS-ADRDA) de probable enfermedad de Alzheimer. Y se inicia tratamiento con Donepecilo.

    Evolución Clínica:
    A pesar del tratamiento se produce progresión del deterioro cognitivo (sin trastorno conductual asociado) y  llama la atención cierta desproporción entre la afectación del componente motor del lenguaje y de la praxis motora de hemicuerpo derecho, frente a otras funciones cerebrales superiores relativamente más conservadas: como eran  la memoria, la comprensión del lenguaje o el juicio.
    Desde el inicio del cuadro, el paciente presentaba incontinencia urinaria y fecal ocasional, pero no trastorno deglutorio asociado.
    Poco a poco aparece incapacidad para la bipedestación (sin pérdida de fuerza), incapacidad para caminar (sin punto de apoyo) y rigidez oposicionista. El trastorno de lenguaje progresa hasta hacerse severo. Sin embargo, la memoria persiste relativamente preservada.
    Se recomienda la realización de nuevo control de neuroimagen (TC)  pero se rechaza por la familia.
    A los 75 años, el paciente presenta mutismo, deterioro de la compresión del lenguaje, espasticidad severa en miembros derechos y aparecen por primera vez trastornos de conducta.
    Poco después de esta evaluación el paciente fallece.

    Juicios Clínicos al fallecimiento:

    Dada la evolución el cuadro fue clasificado como compatible con una demencia fronto-temporal o bien una gliosis subcortical progresiva, aunque no haya antecedentes familiares.

    Diagnóstico final neuropatológico

    DIAGNÓSTICO FINAL NEUROPATOLÓGICO

    - PATOLOGÍA DE TIPO ALZHEIMER, CON ALTA FRECUENCIA DE PLACAS (CERAD), Y ESTADIO VI DE BRAAK VI, ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CLÍNICA (NIA A3 B3 C3).
    - PATOLOGÍA DE TIPO LEWY, ESTADIO 5 DE BRAAK, COMPATIBLE CON DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY DE PREDOMINIO LÍMBICO.

    Discusión del caso

    DESCRIPCIÓN MACRO
    El peso del cerebro en fresco fue de 950 g. No se observaron asimetrías relevantes en los hallazgos macroscópicos, y el hemisferio cerebral derecho se procesó en su totalidad para congelación inmediata, de acuerdo con el protocolo del BT-CIEN. El examen macroscópico del hemisferio izquierdo (Figs. 1 y 2) reveló un patrón de intensa atrofia cortical global con predominio frontotemporal y perisilviano, y preservación relativa de la región perirrolándica (Fig. 1). El examen de la superficie medial del hemisferio revela, además, intensa dilatación del ventrículo lateral y atrofia del lóbulo temporal medial y del polo temporal (Fig. 2). Puede apreciarse asimismo despigmentación parcial de la s. nigra. Los vasos superficiales presentaban ateromatosis leve, sin estenosis, y no se observaron lesiones focales.

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    FIGURA 1

    FIGURA 1. Hemisferio cerebral izquierdo. Imagen macroscópica de la convexidad hemisférica una vez retiradas las leptomeninges.

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    FIGURA 2

    FIGURA 2. Hemisferio cerebral izquierdo. Imagen macroscópica de la superficie medial del hemisferio una vez retiradas las leptomeninges.

    DESCRIPCIÓN MICRO

    Se realizó tinción de hematoxilina-eosina (H/E) en todos los bloques de tejido, e inmunotinción para beta-amiloide, fosfo-tau, alfa-sinucleína, ubiquitina y TDP-43 en bloques seleccionados, de acuerdo con el protocolo del BT-CIEN. Mediante H/E, se observó atrofia cortical variable en todas las áreas examinadas, de moderada a intensa, más acusada en capas superiores, con presencia de abundantes placas. La inmunotinción para beta-amiloide y tau mostró abundantes placas en áreas isocorticales asociativas (criterios CERAD), con frecuencia alta de placas neuríticas (NIA C3). La patología neurofibrilar (tau +) afectaba intensamente al lóbulo temporal medial, áreas isocorticales y córtex estriado (estadio VI de Braak, NIA B3). La extensión subcortical de las placas difusas de beta-amiloide alcanza el córtex cerebeloso (NIA A3). La inmunotinción para alfa-sinucleína reveló densidad moderada de cuerpos y neuritas de Lewy a distintos niveles del tronco cerebral, amígdala, córtex entorrinal y córtex cingular (estadio 5 de Braak). No se observaron inclusiones neuronales o gliales inmunorreactivas para TDP-43 a ningún nivel.

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    FIGURA 3

    FIGURA 3. Córtex temporal, inmunotinción para beta-amiloide, bajo aumento. Se observan abundantes placas de predominio difuso y angiopatía amiloide.

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    FIGURA 4

    FIGURA 4. Córtex temporal (la misma zona que en la Fig. 3), inmunotinción para tau (AT100). Se observa alta frecuencia de placas neuríticas y frecuentes ovillos neurofibrilares y hebras neuropílicas.

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    FIGURA 5

    FIGURA 5. Córtex temporal (detalle de la Fig. 4, a mediano aumento), inmunotinción para tau (AT100). Placas neuríticas, ovillos y hebras neuropílicas.

     

    COMENTARIO
    Desde el punto de vista neuropatológico, se trata, pues, de un caso de patología de tipo Alzheimer con probabilidad alta según los recientes criterios del National Institute of Ageing (A3 B3 C3), que combina patología de tipo Lewy de predominio límbico. La presentación clínica de la patología de Alzheimer con cuadros sugestivos de demencia frontotemporal es relativamente infrecuente, y clásicamente se ha incluido en las formas focales de Alzheimer como variante frontal. Sin embargo, son excepcionales los casos que cumplen los criterios neuropatológicos que se han propuesto para el diagnóstico de la variante frontal de Alzheimer, esto es, un predominio de la intensidad de la patología en córtex frontal sobre la patología del hipocampo. Sin embargo, como se puso de manifiesto por primera vez en  Murray et al., 2011, es probable que la patología de Alzheimer dé lugar a un amplio rango de variabilidad entre formas con preservación relativa del hipocampo (en comparación con isocórtex) (hippocampal sparing), y formas con mayor afectación relativa del hipocampo (limbic-predominant), entre las cuales se situarían los casos “típicos” de Enfermedad de Alzheimer. En el artículo citado la forma neuropatológica hippocampal sparing predomina en varones y en sujetos de menor edad de inicio de la clínica, y con frecuencia se asocia a diagnósticos clínicos asociados a demencia frontotemporal. En cuanto a la patología de tipo Lewy, es conocido que con frecuencia se asocia a patología de tipo Alzheimer, y es probable que su papel en la clínica del paciente haya sido escaso y/o tardío (Mckeith et al., 2005).

    BIBLIOGRAFÍA
    Herrero-San Martín A, Villarejo-Galende A, Rábano-Gutiérrez A, Guerrero-Márquez C, Porta-Etessam J, Bermejo-Pareja F. [Frontal variant of Alzheimer's disease. Two pathologically confirmed cases and a literature review]. Rev Neurol. 2013 Dec 16;57(12):542-8.

    McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of the DLB consortium. Neurology 2005; 65: 1863-72.

    Murray ME, Graff-Radford NR, Ross OA, Petersen RC, Duara R, Dickson DW. Neuropathologically defined subtypes of Alzheimer’s disease with distinct clinical characteristics: a retrospective study. Lancet Neurol. 2011 Sep; 10(9): 785-96.
    Warren JD1, Fletcher PD, Golden HL. The paradox of syndromic diversity in Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 2012 Aug;8(8):451-64.

    Dr. Alberto Rábano. Responsable de Neuropatología y Banco de Tejidos.
    Fundación Centro de Investigaciones de Enfermedades Neurológicas – Centro Alzheimer de la Fundación Reina Sofía

     

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    Demencia con cuerpos de Lewy
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    Gliosis subcortical progresiva
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    Enfermedad deAlzheimer
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    Neurolues: parálisis general progresiva
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