Cambios periictales en resonancia magnética

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Mujer de 53 años intervenida de craneofaringioma en Agosto /2014 (hemianopsia homónima derecha residual) , fumadora de 40 cigarrillos/ dia , dislipemia  e HTA , en tratamiento con Levotiroxina , hidrocortisona, desmopresina , atenolol, atorvastatina y enalapril  que consulta en Junio /2015 por haber presentado, quince días antes, episodio de dos días de duración de trastorno en la emisión del lenguaje  de carácter fluctuante y que la familia describe como inapropiado a la situación e incoherente. Se realiza RM craneal: cambios postquirúrgicos en región frontal izquierda, engrosamiento meningeo y áreas gliótico malácicas frontobasales y en polo anterior izquierdos sin cambios con respecto a RM previa de Mayo / 2015. Hiperintensidades focales en sustancia blanca supratentorial , de predominio subcortical , en relación con lesiones isquémicas de pequeño vaso sin cambios con respecto a la RM previa, salvo una localizada en región prerolándica izquierda que muestra restricción de la difusión, sugerente de lesión isquémica aguda superpuesta (Figura 1 ). 

En EEG de vigilia se objetiva una actividad bioeléctrica cerebral de fondo globalmente enlentecida y escasas ondas delta en región frontotemporal izquierda. Se completa estudio con Doppler de TSA, ecocardiograma y Holter-ECG sin hallazgos significativos y con el diagnóstico de Infarto cerebral agudo en territorio de arteria cerebral media izquierda de origen indeterminado se inicia antiagregación con AAS.

Acude de nuevo a urgencias en Octubre /2015 por encontrarla su hija, treinta minutos antes, con lenguaje lento y confusión en algunas palabras, recordándole el episodio previo. Exploración neurológica: consciente, orientada en tiempo, desorientación espacial, bradipsiquia , bradilalia, comprensión y nominación conservadas, lenguaje espontaneo poco fluente disprosódico , con alguna parafasia aislada , hemianopsia homónima derecha , resto normal. Ingresa con la sospecha clínica de crisis parciales complejas versus nuevo episodio isquémico, iniciándose tratamiento con Levetiracetam, presentando buena evolución clínica con remisión de la sintomatología en menos de 8 horas.

- EEG: sobre una actividad de fondo normal, foco de ondas agudas en región fronto-temporal izquierdo muy activo.

- RM craneal: cambios postquirúrgicos sin cambios. Discreto aumento de alteración de la señal (hiperintensidad en T2 e hipointensidad en T1) en lóbulo frontal izquierdo con respecto a estudios previos con leve obliteración de los surcos, hallazgos sugestivos de leve edema vasogénico .Se corresponden con zonas de leve hiperintensidad en la secuencia de difusión (Figura 2)  sin restricción en el mapa de ADC (Figura 3), sin captación de contraste leptomeningea ni   parenquimatosa. Revisando estudios previos se visualiza además una leve pérdida de volumen del hipocampo izquierdo respecto al derecho y discreta atrofia con signos de gliosis subcortical en la circonvolución del cíngulo izquierdo respecto al derecho, de instauración progresiva desde Septiembre de 2014 ( Figura 4 ).

EEG junio-15

EEG oct-15

Figura 1 difusion - junio15

Figura 2 - oct 15

Figura 3 ADC - octubre 15

Figura 4 - Atrofia mesial progresiva