• Tratamiento de las hernias de disco lumbares.

    El pronóstico general de la lumbociática es bueno, y la generalidad de los pacientes se recupera o comienza una mejoría en 6 semanas con medidas conservadoras. Estas se basan en una combinación de breves periodos de reposo, con movilización activa dictada por la evolución del dolor, analgesia y rehabilitación. La cirugía sigue teniendo sus indicaciones pero sólo en casos muy seleccionados.
    El reposo ha de ser muy limitado y se debe recomendar al paciente que reanude sus actividades cuanto antes. La inmovilización perjudica, y aunque el dolor recurra tras un periodo de reposo, una movilización temprana lleva a una recuperación más rápida. Existen al menos 2 revisiones sistemáticas que lo apoyan (Hagen et al 2005, Liddle et al 2007)
    La baja laboral por lumbalgia durante más de 6 meses confiere mal pronóstico para volver a trabajar. Se ha de recomendar por tanto, el retorno gradual y precoz al trabajo.
    Los corticoides en tanda corta durante 2-3 días producen alivios significativos aunque con poca evidencia científica.
    La única indicación para realizar una cirugía de urgencia es la compresión de la cauda equina por una extrusión masiva y central del disco. La cirugía programada sigue teniendo su indicación en pacientes con ciática que no mejora en un periodo de 6 semanas con medidas conservadoras, con dolor rebelde, o si sufre frecuentes episodios agudos con incapacidad. Se benefician más los pacientes con signos neurológicos objetivos de disfunción radicular.
    Se observa una tendencia al uso de técnicas mínimamente invasivas. La usada más habitualmente es la discectomía microquirúrgica con mínima extirpación de la lámina. Cuando la cirugía está bien indicada, el 90% de los pacientes describen una mejoría del dolor. Los procedimientos de artrodesis (fusión espinal) tienen cada vez menos indicaciones, y van quedando limitados a situaciones que como la espondilólisis pueden generar gran inestabilidad de columna lumbar. Probablemente se ha abusado de ellos (Robaina-Padrón F.J 2007)
    Una pequeña proporción de pacientes no mejora (síndrome de la espalda fallida). Es más frecuente cuando el paciente que se somete a cirugía tiene más lumbalgia que ciática, no existen signos claros de compresión de las raíces en la RM o existen factores de tipo psicosociolaboral que puedan estar interfiriendo con la perpetuación del dolor.
    Entre los procedimientos que en algún momento disfrutaron de popularidad y que la evidencia científica y la falta de resultados positivos ha ido desbancando se encuentran los procedimientos de tracción, inyecciones epidurales y intradurales de metilprednisolona, inyección anestésica de las carillas articulares y la quimionucleolisis.

    BIBLIOGRAFÍA
    - Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnen MF. (2005). The updated Cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine. 30: 542-546.
    - Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. (2007). Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Man Ther. 12 (4):310-327.
    - Robaina-Padrón F.J (2007). Controversias de la cirugía instrumentada y el tratamiento del dolor lumbar por enfermedad degenerativa. Resultados de la evidencia científica.