• Fisiopatología, epidemiología y co-morbilidad de la Migraña

    8.2.1          Fisiología de la migraña
    La fisiopatología de la migraña migraña es extremadamente compleja y en ella participan distintas estructuras de sistema nervioso central y periférico.

    La migraña es una cefalea primaria episódica definida por sus características clínicas. Distinguimos entre migraña sin aura (MSA) o con aura (MCA) en función de los síntomas neurológicos transitorios (visuales, sensitivos o alteraciones del lenguaje) que preceden o acompañan a la cefalea. Un subtipo de MCA es la migraña hemipléjica familiar (MHF) definida por la presencia de déficit motor entre los síntomas neurológicos transitorios. Los criterios diagnósticos han sido recientemente revisados por la International HeadacheSociety [IHS 2004] (Gonzalez de la Aleja 2006).

    Con los conocimientos sobre la MHF y evidencias de laboratorio, se discute la posible participación de los astrocitos mediante la propagación de calcio. La onda de despolarización implica cambios vasculares y extravasación de proteínas en la duramadres.

    El nervio trigémino es el encargado de la inervación de la mayoría de las estructuras intracraneales incluyendo la duramadre. Las fibras son fundamentalmente tipo C y A delta y contienen:

    • Substancia P
    • Neurokinina
    • Péptido relacionado con el gen de la calcitonina

    La activación trigeminal implicará la participación de dos mecanismos: Transmisión ortodrómica de información al núcleo del trigémino y la generación de una inflamación estéril de la meninge.      Como consecuencia se observará vasodilatación con extravasación de diversas substancias. Las proyecciones trigeminales eferentes sinaptan con el núcleo ventralposterolateraltalámico (Gonzalez de la Aleja 2006).

    Además de las proyecciones talámicas se producen aferencia a otros núcleos. Desde el tálamo se emiten eferencias a las áreas 3-1-2. El tálamo proyecta hacia la corteza sensitiva parietal. También existen eferencias a la amigdala y cortexorbitofrontal.

    Algunos conceptos actuales sobre la epilepsia guardan evidentes similitudes con la migraña.  De esta manera podríamos ir hacia procesos diferentes pero con aspectos fisiopatológicos similares en algunos puntos de su instauración y de su evolución a largo plazo.

    8.2.2          Epidemiología de la migraña
    La migraña es una enfermedad con un considerable impacto médico, social y económico. Esta enfermedad afecta principalmente a las mujeres y a pacientes en el rango de edad entre los 20-50 años. Dado que estos son los años con mayor productividad laboral y que las crisis migrañosas suelen ser muy incapacitantes e imprevisibles, la migraña ocasiona un alto porcentaje de absentismo y pérdida de la productividad laboral en los pacientes que la padecen, lo que se traduce en una elevada carga económica debida a esta enfermedad (Porta-Etessam 2005).

    La migraña es una enfermedad neurológica prevalente (12%).  La migraña es discapacitante: el 42,5% sufren discapacidad de moderada a grave. La migraña tiene un impacto en la calidad de vida del paciente y afecta a las esferas social, personal, laboral y familiar del paciente. El coste laboral de la migraña (absentismo y productividad reducida) es alto. La migraña es una de las causas de consulta más frecuente en neurología(Porta-Etessam 2005, Pérez Martínez D 2006).

    8.2.2.1    Estudios internacionales
    En estudios internacionales la prevalencia de la migraña está entre un 11-14% con un claro predominio femenino.

    8.2.2.2    Epidemiología en España
    En España no se había determinado la prevalencia poblacional de la migraña desde la publicación de los criterios de la International HeadacheSociety (IHS) del 2004. Como parte fundamental de la iniciativa PALM (Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña), cuyo objetivo es estudiar la situación de la migraña en todas sus dimensiones, se realizó un estudio a nivel poblacional y mediante encuesta telefónica para determinar la prevalencia de acuerdo con los criterios de la IHS del 2004 de la población española (Porta-Etessam 2010, Matias-Guiu 2011) .

    Los resultados preliminares han mostrado que esta enfermedad es muy prevalente en España, con un 12.6% de la población entre los 18 y 65 años de edad afectados de migraña probable siendo esta prevalencia similar a la estimada en otros países europeos y a un estudio previo realizado en España en 1994.

    8.2.3          Comorbilidad de la migraña
    La comorbilidad es la concurrencia de dos procesos médicos con mayor frecuencia que la esperada por el azar.Una condición puede ser consecuencia de la otra.Pueden compartir los mismos factores de riesgo ambientales o genéticos.Los factores genéticos o ambientales pueden confluir en un proceso que asocie ambas condiciones (Porta-Etessam 2004).
    En la migraña se ha destacado varias relaciones comórbidas de las que destacamos:
    Trastornos psiquiátricos.

    • Neurosis
    • Epilepsia
    • Ictus
    • Trastornos del sueño
    • Vértigo
    • Otras

    Varios estudios han relacionado la migraña con la depresión mayor y con ansiedad. La asociación con la depresión es bidireccional.También existe una mayor incidencia con cuadros de ansiedad.Se ha observado una mayor incidencia de ansiedad en los niños y de depresión en los adultos.
    Aunque existe una relación entre la migraña y los trastornos obsesivos de la personalidad, esta parece más relacionada con la comorbilidad con los cuadros de depresión y ansiedad.Se ha observado una mayor incidencia de “neuroticismo” en los pacientes con cefalea mixta (migraña y tensional) pero no en la migraña aislada.
    En los estudios epidemiológicos existe una relación estadística entre la migraña y la epilepsia.No existe relación entre la etiología, tipo, historia familiar o comienzo de las crisis.Esta relación podría explicarse con una mayor excitabilidad de las neuronas en ambos procesos.
    Existe gran interés en las posibles relaciones entre la migraña y el ictus.Parece existir relación en mujeres jóvenes con migraña con o aura especialmente si fuman o toman anticonceptivos.Se debe recomendar suspender el tabaco a las mujeres con migraña y en el caso de tener la necesidad de administrar anticonceptivos que estos contengan bajas dosis de estrógenos.

    Existe relación bidireccional estadísiticaentre la enfermeda de Meniere y las migrañas, aunque cada vez parece más clara la relación con el vértigo recurrente asociado a la migraña más que con el Meniere(Porta-Etessam 2006a). El asma es más frecuente en los niños migrañosos que en los no migrañosos.Se ha observado una relación entre la migraña y el dolor precordial pero no con la cardiopatía isquémica(Porta-Etessam  2010).

    8.2.4          Factores cronificadores
    Existen diversos factores que pueden facilitar la cronificación de la migraña. Entre ellos destaca el sobrepeso, los trastornos del sueño, la depresión, la tendencia al abuso de analgésicos y situaciones estresantes en la infancia entre otros.