• Alteraciones neurológicas producidas por drogas de abuso

    1.- ALCOHOL

    - Introducción.

    El etanol es una sustancia tóxica de gran aceptación social, con importantes efectos tóxicos a corto y a largo plazo, ha formado parte de la cultura social a lo largo de toda la historia, situándose entre las drogas (legales e ilegales) de mayor consumo y que más problemas socio- sanitarios produce. Alrededor del 10% de la población estadounidense presenta un patrón de consumo abusivo de alcohol (Saitz, 2005), y hasta el 70% se declara bebedor habitual. Cifras similares se presentan entre la población española. Existen varios mecanismos etiopatogénicos implicados en el daño producido por el consumo de alcohol (Molina, 1994).

    - Intoxicación alcohólica aguda.

    La alcoholemia es máxima entre los 45 y los 60 minutos tras la ingesta. Los efectos derivados del consumo agudo de etanol se correlacionan de forma grosera la alcoholemia o nivel de alcohol en sangre, si bien esta correlación no es estable de forma interindividual. Para unos mismos niveles de alcohol en sangre, se pueden observar diferentes alteraciones de un individuo a otro, lo cual está muy condicionado por el sexo del consumidor, el patrón de consumo habitual, factores genéticos y capacidad de metabolismo.

    Los efectos más característicos del consumo de alcohol consisten en cambios del estado de ánimo, alteraciones de la conducta (desinhibición), alteraciones en la coordinación motora, confusión y somnolencia, que en los casos más graves puede originar un cuadro de depresión respiratoria y muerte. Unos niveles de etanol en sangre de entre 20 y 30 mg/dL suelen provocar euforia, lentitud motora y torpeza de pensamiento. A concentraciones mayores se observa ataxia evidente (100 mg/dL), confusión y disartria (200mg/dL), estupor (300mg/dL), y coma con riesgo de parada cardiorrespiratoria con niveles superiores a 400mg/dL (F. Bermejo, JA Molina, 2012). En casos de grave intoxicación alcohólica, con disminución del nivel de consciencia y niveles de etanol en sangre elevados (en torno a 700mg/dL), es preciso realizar diálisis peritoneal o hemodiálisis, dado que los métodos que disminuyen la absorción a nivel gástrico (lavado gástrico o carbón activado), son poco efectivos dada la rápida absorción gástrica del alcohol (Samuels, 2004).

    - Intoxicación alcohólica idiosincrásica o patológica.

    Se trata de un cuadro que se produce generalmente en bebedores jóvenes, con el consumo de pequeñas cantidades de alcohol que normalmente producen mínimos efectos en la población general. Se ha denominado también “borrachera” patológica, complicada, atípica o paranoide, y en ella se produce un cuadro brusco de alteración del comportamiento con agresividad y falta del control de impulsos, junto con aumento de la actividad psicomotora. Característicamente existe una amnesia episódica del cuadro (Zarranz, 2008). Se han descrito varios factores predisponentes, como el daño cerebral previo, la edad, el cansancio o el uso de otras drogas psicotropas.

    - “Blackouts” o lagunas amnésicas.

    El trastorno de la memoria anterógrada asociada a la intoxicación alcohólica se denomina “blackout” o laguna amnésica, y se trata de episodios en los que el consumidor de alcohol no es capaz de fijar la información durante un periodo de entre 5 a 10 minutos normalmente. Durante esos episodios, la consciencia está conservada, sin mostrarse por otra parte alteraciones a otros niveles neurológicos, por lo que los episodios pasan desapercibidos para los observadores. Sin embargo, pueden generar gran ansiedad en los sujetos ante el miedo a haber cometido algún acto que no recuerdan. (Lee, 2009).

    - Síndrome de abstinencia.

    En los individuos habituados al consumo de alcohol, en los que se han generado mecanismo de tolerancia y dependencia, puede aparecer tras el cese brusco del consumo de alcohol un cuadro de clásico de abstinencia alcohólica, consistente en temblor, asociado a síntomas y signos de disautonomía (taquicardia o sudoración), insomnio, náuseas, vómitos, trastornos de la percepción y del pensamiento (alucinaciones y delirios), agitación psicomotriz, ansiedad o crisis comiciales. Característicamente, las alucinaciones suelen ser visuales (en forma de pequeños animales, insectos o personas), y el patrón de comicialidad suele ser en forme de crisis comiciales tónico-clónico generalizadas. Se ha descrito una respuesta anormal a la estimulación fótica intermitente (fotomioclono) en el registro EEG intercrítico de los pacientes con síndrome de deprivación enólica.

    Los primeros síntomas y signos pueden observarse a las 6-8 horas tras el cese del consumo, aunque los síntomas psicóticos y de la percepción pueden aparecer algo más tardíamente, entre las 8-12 horas, las crisis comiciales alrededor de las 12-24 horas, y el delirium tremens (DT) durante las primeras 72 horas, aunque en este caso puede aparecer a lo largo de la primera semana.

    La forma más grave de síndrome de abstinencia es el delirium tremens, el cual supone una emergencia médica debido a su morbilidad y mortalidad (hasta un 20%).En este cuadro se produce una gran hiperactividad simpática asociada a síntomas psicóticos, de la percepción, del contenido del pensamiento y alucinaciones (típicamente son táctiles o visuales en forma de insectos, animales y personas). Son características las fluctuaciones del nivel de conciencia y de la actividad psicomotora, y los trastornos metabólicos asociados (alcalosis respiratoria e hipomagnesemia), que disminuyen el umbral convulsivo pudiendo dar lugar a crisis comiciales

    . El tratamiento del síndrome de abstinencia consiste en la vigilancia de las funciones vitales y de la vía aérea, así como el tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos, reposición de la volemia y vitaminas, control de las crisis comiciales, los síntomas psicóticos y de las alteraciones de la conducta. Suelen emplearse neurolépticos, antiepilépticos o benzodiacepinas (primera elección, Amato et al, 2010).

    - Síndrome de Wernicke- Korsakoff.

    Es un síndrome carencial no exclusivo de los pacientes alcohólicos y que se suele desglosar en dos estadios de un mismo proceso: la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff (F. Bermejo, JA. Molina, 2012). Se producen por el déficit de tiamina (B1), cuyas reservas en el organismo se consumen en alrededor de 3-4 semanas.El síndrome de Korsakoff consiste en una manifestación neuropsiquiátrica selectiva de la memoria anterógrada, que suele presentarse tras un episodio agudo de encefalopatía de Wernicke, en ocasiones inadvertido, de forma que la mayoría de los pacientes con síndrome de Koraskoff muestran las lesiones características de la encefalopatía de Wernicke (Victor, 2005).

    El déficit de tiamina puede encontrarse en diversas situaciones, como la malnutrición (anorexia nerviosa, inanición o alcoholismo), los vómitos persistentes (hiperemesis gravídica, cáncer gástrico, obstrucción del tubo digestivo), en enfermedades sistémicas (cáncer, infección, hepatopatía o uremia) y o por causas iatrogénicas (cirugía, alimentación parenteral prolongada, diálisis o administración de glucosa intravenosa en situaciones de déficit de B1). La prevalencia de lesiones típicas de este síndrome encontradas en autopsias es de hasta el 2,8% en la población general y del 12,5% en pacientes alcohólicos (Torvik, 1982), con un porcentaje mucho menor de diagnósticos “in vivo” que en necropsia, y consisten en una proliferación de la microglía y gliosis con desmielinización e hiperplasia endotelial de pequeño vaso. Se pueden observar focos hemorrágicos puntiformes, habitualmente distribuidos de forma simétrica en región periacueductal, sustancia gris subependimaria del III ventrículo, parte superior del IV ventrículo, vermis cerebeloso, tubérculos mamilares, hipotálamo, tálamo medial, núcleos vestibulares y del III y VI nervios craneales.

    La clínica característica es la tríada clásica de alteración de la motilidad ocular extrínseca, ataxia y alteraciones mentales (Hernández Gallego, 1984), aunque no siempre aparece de forma completa. Las alteraciones de la motilidad ocular extrínseca suelen darse en forma de oftalmoparesia compleja con afectación precoz de los músculos rectos externos y nistagmo horizontal. Los reflejos pupilares suelen estar conservados hasta fases tardías en las que se puede apreciar una miosis arreactiva. Se observa ataxia de la marcha, junto con alteraciones neuropsiquiátricas en forma de un estado confusional con disminución del nivel de alerta, e incluso coma en los casos más severos y poco frecuentes. Alrededor del 15% de los casos presenta síntomas de deprivación alcohólica.

    Como ya se ha mencionado, en ocasiones se observa un síndrome de Korsakoff, sin que haya sido objetivada una verdadera encefalopatía desde el punto de vista clínco. El cuadro puede evolucionar hacia la mejoría espontánea con mínimas secuelas, hacia un síndrome de Korsakoff o hacía el coma y la muerte del paciente (10 a 20% de mortalidad).

    El síndrome o psicosis de Korsakoff es un cuadro amnésico crónico (memoria episódica o de fijación con conservación de la memoria inmediata) en un individuo alerta y con integridad del sensorio. La memoria a largo plazo puede verse afectada en mayor o en menor medida, pero suele estar respetada en la mayoría de los casos, junto al resto de funciones corticales. La confabulación es típica pero no constante, y consiste en la sustitución de lagunas amnésicas por hechos o actos irreales (F. Bermejo, JA. Molina, 2012).

    El diagnóstico es clínico y en ocasiones pasa inadvertido, de forma que muchos casos se diagnostican sólo en la autopsia. Los estudios por neuroimagen son complementarios, y en ocasiones pueden mostrar alteraciones de señal en los lugares de lesión histológica (RM) en estadios iniciales.

    Se debe instaurar un tratamiento de forma inmediata ante la sola sospecha clínica, con tiamina dosis de entre 200-500mg/día inicial (Samuels, 2004), de forma parenteral y a dosis de mantenimiento de 100mg al día durante cinco días, con la primera dosis antes de la administración de glucosa, y de forma continuada vía oral a la misma dosis hasta asegurar un buen aporte nutricional. Actualmente la dosis de tiamina está en discusión, de forma que algunos autores proponen una dosis inicial mayor de tiamina por vía parenteral, de 500mg/8h durante dos o tres días según respuesta clínica (Sachi et al, 2007).

    - Polineuropatía alcohólica.

    Es un trastorno habitual en pacientes alcohólicos, más frecuente en mujeres, de etiología multifactorial asociado a la carencia de nutrientes y vitaminas. Se trata de una polineuropatía mixta de predominio axonal, que suele presentarse de forma asintomática como un hallazgo en la exploración con hiporreflexia o arreflexia aquilea, atrofia leve y debilidad distal.

    Al inicio del cuadro, los síntomas son principalmente sensitivos en forma de parestesias y disestesias a nivel distal de miembros, que en ocasiones puede evolucionar asociando un componente motor en forma de debilidad distal en manos y pies (sobre todo en musculatura extensora). También es frecuente un componente de disautonomía con alteraciones vegetativas y tróficas cutáneas que pueden favorecer el desarrollo de úlceras y escaras, junto con trastornos de la motilidad gástrica y trastornos del ritmo cardíaco en los consumidores crónicos.

    El diagnóstico es clínico y se confirma por estudio electromiográfico y electroneurográfico.

    Se trata con suplementos vitamínicos y abstinencia de alcohol. Son frecuentes también en los pacientes alcohólicos las neuropatías por comprensión, como la denominada “parálisis del sábado noche”, producida por una compresión del nervio radial.

    - Degeneración cerebelosa alcohólica.

    Se manifiesta como una ataxia truncal y de la marcha con respeto inicial de los miembros, observándose en los estudios histopatológicos perdida de células de Purkinje y atrofia de la región anterosuperior del cerebelo. Puede deberse a unl déficit nutricional.

    - Enfermedad de Marchiafava- Bignami.

    Se produce una desmielinización y necrosis del cuerpo calloso y regiones subcorticales adyacentes, apreciándose en alcohólicos crónicos malnutridos y cuyo clínico puede ser agudo, subagudo o crónico, en forma de demencia grave, disartria y alteraciones de la macha con signos de piramidalismo. En ocasiones evoluciona hacia un estado de demencia severa, coma o incluso la muerte del paciente. Se observan datos diagnósticos en la RM craneal.

    - Demencia alcohólica y atrofia cerebral crónica.

    El alcoholismo crónico produce una disminución del volumen cerebral con aumento del sistema ventricular que se recupera en mayor o menor medida tras el cese del consumo del mismo, y que no se relaciona clínicamente con el grado de afectación de las funciones superiores del paciente. Característicamente el patrón de deterioro cognitivo de estos pacientes es en forma de disminución de la capacidad de abstracción, alteraciones visuoespaciales y bradipsiquía. En las pruebas neuropsicológicas realizadas a alcohólicos bien nutridos se aprecia una deterioro de las funciones localizadas en el lóbulo frontal, de forma que se ha relacionado la toxicidad directa del alcohol sobre la corteza frontal con las alteraciones mentales y psiquiátricas observadas en pacientes alcohólicos (delirio crónico paranoide o celotípico, trastornos de la memoria, trastornos del comportamiento y de la conducta).

    2.- OPIÁCEOS

    Son consumidos generalmente en forma de derivado del opio o del jugo de la adormidera, como la heroína, la morfina o la codeína. La vía i.v ha sido la más utilizada, pero los graves problemas médicos y sociales derivados su uso han hecho que el mayor consumo actual sea por vía inhalada.

    Los efectos de los opiáceos son miosis, euforia, sedación, analgesia y sensación de bienestar. Son causa de depresión respiratoria y pueden provocar la muerte del usuario o consumidor. Generan intensos fenómenos de dependencia y tolerancia. El síndrome de abstinencia a estos compuestos puede ser muy grave, con importante morbilidad y mortalidad.

    El consumo de opiáceos supone un importante problema de salud pública, derivado de las numerosas complicaciones sociosanitarias a largo plazo, algunas provocadas por la vía de administración (VIH, meningitis, endocarditis, problemas tromboembólicos), o por otros mecanismos (como infartos cerebrales, plexitis braquial, mielitis o rabdomiolisis).

    3.- COCAÍNA Y ANFETAMINAS

    La cocaína es alcaloide derivado de las hojas de coca con gran consumo en nuestro país (un 8% de la población española reconoce haberla consumido alguna vez). La forma de consumo más habitual es por vía inhalada (nasal), en forma de clorhidrato de cocaína, si bien también es posible su consumo por vía i.v. o inhalada en forma de sulfato de cocaína mezclada con tabaco o cannabis. Existe otra forma de consumo en forma de polvo básico cristalizado, denominado “crack”, que se consume por vía inhalada y que alcanza niveles en sangre similares a la vía i.v.

    Sus efectos son esencialmente estimulantes y euforizantes derivados de su acción simpaticomimética. Tiene un gran poder adictivo. Provoca excitación, euforia, inquietud psicomotora, sensación de bienestar y plenitud. Con dosis mayores puede dar lugar a crisis comiciales, psicosis, mioclonías, temblor, infartos isquémicos y hemorrágicos cerebrales, crisis hipertensivas, arritmias cardíacas y síndromes coronarios agudos. Los efectos a largo plazo pueden observarse en forma de trastornos psicóticos y movimientos anormales. La abstinencia a este tóxico produce síntomas opuestos como apatía, fatiga, depresión e incluso ideación autolítica.

    Las anfetaminas provocan una liberación de dopamina a nivel de la hendidura sináptica, observándose daños sobre la sinapsis dopaminérgica en los consumidores crónicos. Su uso continuado genera mecanismos de tolerancia y dependencia, y se ha asociado a procesos de vasculitis cerebral detectable mediante estudios de RM craneal. Sus efectos consisten en euforia, inquietud psicomotora, taquicardia, hipertensión arterial. En ocasiones puede dar lugar a hemorragia cerebral o trastornos de cardiovasculares potencialmente fatales. En algunos consumidores crónicos pueden observarse trastornos psicóticos de perfil paranoide, así como discinesias que afectan predominantemente a la musculatura facial.

    4.- CANNABIS, ALUCINÓGENOS Y GROGAS DE DISEÑO

    - Derivados del cannabis.

    Según datos del Instituto Nacional de Estadística y calculado para el año 2007, un 27.3% de la población española reconoce haber consumido cannabis alguna vez en su vida, y un 10.1% en los últimos 12 meses. Se consume generalmente por vía inhalada, pero también por vía oral requiriendo en este caso el triple de dosis para producir los mismos efectos. Los derivados psicoactivos son los tetrahidrocanabinoides (THC), que son sustancias muy lipofílicas y que se eliminan en orina más de un mes después de su consumo. Exusten receptores específicos en el sístema endocanabionide, con especial relevancia en áreas prefrontales, hipocampales y cerebelosas, a los que se unen estas sustancias. Tienen una escasa capacidad de adicción, con mayores efectos de tolerancia.

    De forma aguda provocan una sensación de euforia, somnolencia y alteración de la percepción con distorsión de la realidad y del espacio temporal, que en individuos predispuestos puede generar trastornos psicóticos autolimitados, despersonalización o disforia. Se ha descrito un cuadro asociado al consumo crónico, en forma de cambios cognitivos y conductuales, con abulia, falta de motivación (síndrome amotivacional), alteraciones en la memoria reciente y disminución de la capacidad de atención. No hay datos que evidencien un daño permanente sobre el sistema nervioso central en los consumidores de cannabis.

    - Alucinógenos.

    Existe una gran variedad de nombres para referirse a este tipo de sustancias: alucinógenos, psicodélicos, drogas visionarias, drogas de poder, psicodislépticos, psicotomiméticos, eidéticos,... Los compuestos más utilizados son el LSD, los hongos psilocibios, la mescalina, presente en el peyote y los cactos de la familia Trichocereus, la psilocibina y la ibogaína.

    Dentro de ellos, el más conocido es el LSD o ácido lisérgico, del grupo de los indoles. El LSD fue sintetizado por primera vez por Albert Hofmann en 1938, y en 1943 descubrió sus efectos por accidente durante un proceso de recristalización. Se trata de una de las sustancias psicótropas más potentes, cuyo consumo se produce normalmente por vía oral, generalmente en algún tipo de compuesto de base, como un papel, un terrón de azúcar o gelatina. En forma líquida, puede administrarse vía intramuscular o intravenosa. El efecto suele aparecer entre los 30 minutos y la hora que siguen al consumo. Los efectos del LSD sobre el sistema nervioso central son extremadamente variables y dependen de la cantidad, el entorno en que se use la droga, la pureza, la personalidad previa del consumidor, el estado de ánimo y las expectativas del usuario. Algunos consumidores de LSD experimentan una sensación de euforia, mientras que otros viven la experiencia de forma angustiosa. Cuando la experiencia tiene un componente psíquico angustioso o desagradable para el usuario, suele hablarse de "mal viaje". Los efectos del LSD a nivel del SN son imprevisibles. Los más habituales son disforia, labilidad emocional con episodios de tristeza y euforia, ansiedad, alteraciones de la percepción en forma de síntomas paranoides, hipersensibilidad a los estímulos sonoros y visuales, distorsión de la imagen corporal, distorsiones visuales en forma de ilusiones o alucinaciones, fenómenos de sinestesia y alteración de la percepción del tiempo. Puede provocar episodios maniformes y psicóticos. Entre los efectos no neurológicos destacan: contracciones uterinas, elevación de la temperatura corporal, niveles elevados de glucemia, piloerección, taquicardia, sudoración, midriasis, parestesias, hiperreflexia y temblor. No produce dependencia, pero si fenómenos de tolerancia, siendo su patrón de consumo generalmente esporádico.