¿QUIERES DORMIR?...EN TU CASO, NO TOMES LAS PASTILLAS

Fecha publicación:

16-04-2014

Autor:

Ángel Fernández Díaz

Coautores: 
Sergio Merino Hernando
Cristina Buelta González-
Rosa Montaña Hernando

Descripción:

Paciente de 28 años, enfermera de profesión. Niega problemas durante el embarazo la gestación. Desarrollo psicomotor normal. Algún episodio de sonambulismo en la infancia. Niega consumo de tóxicos o excitantes. Consumo de alcohol muy episódico en relación a eventos sociales. Separada desde hace cinco años. Actualmente no trabaja.

Acude a consulta por incapacidad para conciliar el sueño, todo ello desde unos seis meses aproximadamente. Aparentemente no ha habido ningún acontecimiento estresante ni desencadenante en los meses previos. Basicamente comenta que se va a la cama con poco sueño, tardando mucho en conciliar el mismo, presentando múltiples fragmentaciones a lo largo de la noche y un despertar precoz que le impide volver a conciliar el mismo. con lo que su actividad laboral y social se veía reducida claramente, con cansancio al día siguiente. Este ritmo no variaba en función de que se tratara de días laborales o festivos, ni en épocas estivales. Había pasado por un cuadro similar años atrás, coincidiendo con su proceso de separación, pero en esta ocasión no había claros desencadenantes.

Por este problema había consultado a diversos profesionales, pautándose Loracepam, Trazodona, Zolpidem, Amitriptilina...a dosis variables sin claros efectos.

La paciente negaba sintomatología alucinatoria relacionada con sueño, cataplejia, parálisis del sueño, cambios en el ambiente de la habitación o recientes de colchón, variaciones en el ritmo de ejercicio físico (siempre lo realizaba en torno a las seis de la tarde) o clínica dolorosa en extremidades. Negaba piernas inquietas, mioclonias o ensoñaciones vívidas. No había sintomatología ansiosa asociada, pero si admitía que el no poder dormir le estaba "empezando a pasar factura". 

La exploración física genral y neurológica fueron normales. La paciente aportó una analítica con hormonas tiroideas que fué absolutamente normal. Las escalas de Ansiedad de Hamilton y de Depresión de Beck fueron normales.

Se invitó a la paciente a que rellenara un diario de sueño a fin de ver los aspectos del mismo: se apreciaba una demora de inicio del sueño de unos 90 minutos de media, multiples despertares con duración estimada de otros 60-80 minutos y un despertar precoz con permanencia en la cama que le suponía otros 45 minutos. Solamente en una ocasión pudo conciliaruna siesta en torno a las 14:00 p.m de diez minutos. La apreciación del sueño oscilaba entre "muy mala" y "horrible". En total la eficiencia del sueño era de un raquítico 46%.

 

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

EVOLUCIÓN:

Se inició una terapia de restricción de tiempo en cama: a partir de sus diarios de sueño, se estableció como hora para levantarse las 7:00 a.m, se recordaron las medidas de higiene y se indicón un primer límite de entrada en cama de las 3:30 am, el cual hubo de bajarse a las 3.00 am dado que las dificultades para cumplir el horario le causaban más ansiedad.

Con la modificación citada, la eficiencia de sueño aumentó al 67% la primera semana, motivo por el cual se rebajó gradualemnte la hora límite hasta las 1:00 am en las semanas siguientes hasta obtener una eficacia de sueño en torno al 95%. Intentos de proseguir bajando este límite resultaron en empeoramientos mínimos del cuadro, así que optamos por asumir el límite de la 1:00 am con buena respuesta.

En la actualidad, la paciente se mantiene estable y hay buen ritmo de sueño con adecuada actividad sociolaboral diurna.

DISCUSIÓN:

El abordaje de los trastornos de sueño requiere de una metodología precisa y orientada a las necesidades de cada paciente. Una buena anamnesis y una implicación activa del paciente en el manejo de su problema (el empleo de diarios de sueño es un ejemplo) permite transformar al paciente de mero sujeto pasivo a un actor principal en el tratamiento de la patología.

Como se puede apreciar en este caso, el abordaje del insomnio no precisa en  muchas ocasiones grandes pruebas complementarias, sino manejos racionales y secuenciales.

Destacar en este caso la eficacia de la terapia de restricción de tiempo en cama, muy útil en estos casos, los cuales suelen ser refractarios a medicación hipnótica o antidepresiva.

Bibliografia: 

"Sink Into Sleep". A step-by-step workbook for reversing insomnia. Judith R. Davidson. Ed. Demos Health.2013

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