MONONEUROPATIA MULTIPLE.- MANEJO DIAGNOSTICO

Fecha publicación:

08-11-2015

Autor:

Ana Belén Escribano Gascón

Descripción:

La mononeuropatía múltiple (MM) se define como la afectación de dos o más nervios en más de una extremidad, incluyendo la afección de raíces del tronco y pares craneales.
La clínica puede ser simultánea o secuencial, afectando a nervios de diferentes regiones al azar. Hasta 1/3 de las MM tienen un origen vasculítico, siguiéndole en frecuencia la etiología diabética. El manejo terapéutico será diferente en cada caso particular por lo que establecer un diagnóstico de certeza es fundamental.
Se presenta un caso de mononeuropatía múltiple y revisión del manejo diagnóstico.


Varón de 33 años sin antecedentes de interés. Un mes previo a la valoración neurológica precisa ingreso por cuadro de artralgias y mialgias generalizadas con estudio completo analítico por parte de Medicina Interna dentro de la normalidad, incluyendo VSG, PCR y estudio inmunológico. Refiere además torpeza y sensación de pérdida de fuerza en miembros superiores de predominio izquierdo. Es diagnosticado de orquiepididimitis y se pauta tratamiento antibiótico y antiinflamatorios.

Un mes tras el alta consulta en Neurología por cuadro de 4-5 días de evolución, de acorchamiento de hemicara derecha, incluyendo mucosa yugal, sin afectación de cuello ni ángulo mandibular.
En la exploración neurológica destaca:
- Hipoestesia de hemicara derecha
- Leve ptosis palpebral derecha sin miosis
- Diplopia binocular horizontal máxima en ambas miradas lateras, congruente con afectación de VI par craneal bilateral.
- Reflejos miotáticos presentes todos en miembros superiores, rotulianos y aquíleo derecho abolidos. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.
- Resto de exploración sin alteraciones.

Se realiza RM craneal que resulta normal. Se completa estudio con electromiograma de 4 extremidades que evidencia:
- Afectación sensitiva mixta de predominio axonal en nervio cubital de grado moderado, y en nervios sural y peroneal de grado leve bilateral.
- Afectación motora mixta de predominio axonal en nervio tibial bilateral, de predominio derecho.
- Afectación de ambos nervios medianos en carpo, de grado leve.
Conclusión: hallazgos compatibles con mononeuritis múltiple.

Se realiza estudio analítico completo, solicitando reactantes de fase aguda, estudio inmunológico y serológico resultando todo normal. Se realiza punción lumbar con estudio citológico, serológico y bioquímico dentro de la normalidad. Se realiza también TC body y ecografía testicular sin mostrar alteraciones significativas.
En la evolución el paciente no refiere alteración visual ni sensitiva en hemicara, persistiendo la sensación de mialgia generalizada comenzando con dolor de tipo neurálgico en extremidades, que se controla con gabapentina.
Se realiza electromiograma de control que muestra leve mejoría de la afectación descrita.
Se realiza tratamiento empírico con prednisona oral a dosis de 1mg/kg y día, realizando pauta descendente hasta suspensión completa en 1 mes. El paciente refiere práctica resolución de síntomas. Queda pendiente de ver evolución electromiográfica del cuadro clínico y si se producen recurrencias del cuadro o asocia nueva sintomatología. 

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

La mononeuropatía multiple es una entidad que implica la afectación de varios troncos nerviosos, generalmente de forma asimétrica y asíncrona, lo que condiciona un cuadro clínico con manifestaciones parcheadas o asimétricas.
La sospecha clínica con una correcta anamnesis y exploración es fundamental para dirigir el diagnóstico.

En las fases iniciales aparece clínica saltatoria y sucesiva de varios troncos nerviosos.
Puede afectar a cualquier nervio, siendo los más frecuentes el cubital, mediano y radial en miembros superiores, y el ciático poplíteo externo, en miembros inferiores.
La exploración clínica sugerirá los territorios afectados que serán confirmados posteriormente por un estudio electromiográfico que, además, aportará datos sobre el carácter axonal o desmielinizante de la afectación.
Clínicamente podría parecer simétrico y difuso. En estos casos el electromiograma revelará una afección asimétrica en cuanto a gravedad y tiempo de evolución, de diferentes troncos nerviosos.

La afectación múltiple de los nervios puede ser fundamentalmente desmielinizante. En estos casos debemos descartar la neuropatía tomacular, polineuropatías desmielinizantes inflamatorias agudas o crónicas y la neuropatía motora multifocal.
Con mayor frecuencia la afectación suele ser axonal, siendo lo más frecuente el origen vasculítico, y siguiéndole en frecuencia la de etiología diabética.

Se debe realizar una correcta historia clínica recogiendo antecedentes como diabetes, lupus o artritis reumatoide y semiología sugestiva de enfermedades reumatológicas autoinmunes como fiebre, dolor articular, síndrome constitucional. En la exploración se debe prestar especial atención a la tensión arterial y a lesiones cutáneas.
Como pruebas complementarias se deben solicitar análisis de sangre incluyendo hemograma, VSG, coagulación, bioquímica con función renal y glucemia, estudio inmunológico con proteinograma e inmunoelectroforesis, crioglobulinas, y anticuerpos incluidos ANA y ANCA. Se solicitará también ECA y estudio serológico cubriendo hepatitis, VIH, borrelia y lúes.
Se completará el estudio con radiografía y TC tórax y punción lumbar para estudio de líquido cefalorraquídeo. En casos seleccionados se realizará biopsia de piel, nervio y/o músculo, aportando mayor sensibilidad y especificidad la última.

CONCLUSION: El diagnóstico de sospecha de mononeuropatía múltiple se confirmará con un estudio electromiográfico y obligará a realizar un estudio exhaustivo etiológico ya que el tratamiento de la afectación nerviosa múltiple será el de la enfermedad de base subyacente.

Bibliografia: 

- Protocolo diagnóstico de la mononeuritis y multineuritis. C. Márquez Infante, C. Paradas, L. Villarreal.Medicine.2015;11 :0.

- Bosch E, Smith B. (2006). Alteraciones de los nervios periféricos. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (Eds), Neurología clínica, (pp 2277-2378). Madrid: Elsevier.

- A. Vázquez y J. del Val. Mononeuritis múltiple. Concepto y diagnóstico diferencial. En www.elsevier.es/es-revista---pdf-13030045-S300.

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