LA RESPUESTA A LA DIPLOPIA ESTA EN LA ESPALDA...

Fecha publicación:

03-03-2014

Autor:

Ángel Fernández Díaz

Coautores: 
Sergio Merino Hernando
Rosa Montaña Hernández

Descripción:

Paciente varón de 54 años, ex-minero de interior. Se requiere valoración desde Urgencias a sugerencia del Servicio de Oftalmología.

El paciente manifestaba como único antecedente relevante un tabaquismo muy leve. El motivo fundamental de la consulta era el de presentar diplopía de caracter subagudo, no claramente progresiva, sin dolor ocular asociado y sin fluctuaciones o beneficio de sueño. El proceso era de carácter binocular, horizontal y que empeoraba claramente con la mirada lejana y a la izquierda. Negaba cualquier otra focalidad salvo una discreta ataxia de la marcha por la callle que atribuía a su proceso visual.

La exploración mostró un paciente consciente y orientado en las tres esferas, siendo el resto de funciones superiores normales. Los pares craneales mostraron una esotropia del ojo izquierdo y una clara parálisis del recto la teral izquierdo así como una diplopía horizontal con punto máximo en el campo de acción del citado músculo...el resto de la exploración neurológica fué normal.

Durante la evaluación de la marcha, percibimos bajo la camiseta una tumoración en la zona lumbar, la cual-una vez retirada la ropa- no mostraba datos flogóticos...preguntado por ese hallazgo, el paciente refirió que lo tenía desde que le habían practicado una cirugía lumbar por discopatía L4-5, la cual, al parecer, había sido complicada. En el postoperatorio inmediato había presentado episodios de cefalea ortostática intensos, los cuales habían cedido de modo casi completo espontaneamente; la tumoración había aparecido en los siete-diez días posteriores a la intervención, permaneciendo estable desde aquel momento. Por ese motivo, el paciente no se preocupó más ya que "si fuera malo, hubiera seguido creciendo". La diplopia había aparecido unos quince días tras la intervención.

Dada la situación, se revisó el TAC craneal solicitado por Urgencias, que no mostró alteraciones y se recomendó contacto con Neurocirugía, decidiéndose reingreso para reintervención quirúrgica.

Despliega el Juicio Clínico para ver el diagnóstico

Discusión clínica del caso: 

La hipotensión de LCR es un cuadro pleomorfo, que en muchas ocasiones puede pasar desapercibido si no se piensa en él. Las manifestaciones más características son la cefalea con componente ortostático- si bien su presentación como cefalea brusca o en trueno no son infrecuentes-y el mareo mal definido. En ocasiones, la presencia de paresia de pares craneales oculomotores pueden aparecer junto a este cuadro, bien como consecuencia de una compresión del nervio por las estructuras óseas de la base craneal o - mas raramente- por una isquemia de los vasa nervorum. La causa más frecuente de esta patología suele corresponder a una fístula de LCR, ya sea espontánea-por ruptura de un saco dural por un osteofito- o bien secundaria a la realización de cirugía de columna o punción lumbar. En general, el reposo y la ingesta hídrica suele resolver el cuadro; casos mas refractarios precisan de parches de sangre autologa o-incluso-cierre quirúrgico de la fístula. Nuevamente, se desprende de este caso la necesidad de ser cuidadosos en la anamnesis y en la exploración física.

Bibliografia: 
  • Eur Spine J. 2013 May;22 Suppl 3:S421-3. Isolated abducens nerve palsy due to cerebrospinal fluid leakage following lumbar discectomy: a rare clinical entity.Joo JD1, Yoon SH, Kim KJ, Jahng TA, Kim HJ.
  • J Neurosurg Sci. 2010 Sep;54(3):119-23.Isolated abducens nerve palsy following lumbar puncture: case report and review of the mechanism of action.Yaman ME1, Ayberk G, Eylen A, Ozveren MF

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